รายงานจาก WHO เมื่อ 2 ปีก่อนระบุว่า คนกว่า 40 ล้านคนต้องการรักษาดูแลแบบประคับคอง แต่มีประชากรเพียง 14% ทั่วโลกเท่านั้นที่เข้าถึงการดูแลรักษานี้ได้ตามที่ต้องการ
palliative care หรือที่เราเรียกกันว่า ‘การดูแลแบบประคับประคอง’ คือการรักษาที่มุ่งเน้นพัฒนาคุณภาพชีวิตของคนไข้และครอบครัวที่กำลังเผชิญกับโรคหรือภาวะคุกคามที่อาจทำให้เสียชีวิต เช่น ผู้ป่วยโรคมะเร็ง โรคไตวายระยะท้าย เป็นต้น
บ่อยครั้งที่แนวทางการรักษานี้มักถูกมองว่าไม่ใช่การรักษาหากเป็นการปล่อยตาย สรุปแล้วการรักษาแบบประคับประคองคืออะไรกันแน่ คนไทยเข้าถึงได้มากน้อยขนาดไหน แล้วทำไมถึงต้องมีโรงพยาบาลเฉพาะทางด้านนี้ The MATTER จึงพูดคุยกับ พญ.นิษฐา เอื้ออารีมิตร ผู้อำนวยการโรงพยาบาลคูน โรงพยาบาลเฉพาะทางด้านการดูแลแบบประคับประคอง เพื่อหาคำตอบในประเด็นนี้
‘การดูแลแบบประคับประคอง’ คืออะไร
การรักษาปกติทั่วไปคือการรักษาที่มุ่งเน้นให้ผู้ป่วยหายจากโรค แต่การดูแลแบบประคับประคองคือ การรักษาที่มุ่งเน้น ‘คุณภาพชีวิตที่ดี’ ของคนไข้และครอบครัว จะเน้นรักษาที่คุณภาพชีวิต ตัวตน และความเป็นบุคคลของคนไข้ ซึ่งมันจะประกอบไปด้วยทางร่างกาย จิตใจ สังคมและจิตวิญญาณ แม้ตัวโรคเขาอาจจะไม่สามารถหายขาดได้แล้ว
ดังนั้นแล้ว การดูแลแบบประคับประคองจะเป็นการรักษาแบบดูมิติองค์รวม นอกจากคนไข้แล้ว เราดูแลครอบครัวของคนไข้และผู้ดูแลด้วย หมอก็จะรู้ว่าเขาอยู่กับใครบ้าง พี่น้องแต่ละคนมีความสัมพันธ์กันอย่างไร เพราะเราเชื่อว่าการที่คนนึงจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีได้มันไม่ได้ขึ้นอยู่กับร่างกายเพียงอย่างเดียว แต่ขึ้นอยู่กับสภาพแวดล้อม สังคม คนที่เขารัก และจิตใจของเขาเองด้วย
ทำไมต้องดูแลด้านอื่นๆ นอกจากร่างกาย
หมอคิดว่ามันกลับไปที่คำว่าคุณภาพชีวิต หากเราบอกว่าวันนี้เรามีชีวิตที่ดี มันประกอบไปด้วยร่างกาย จิตใจ อารมณ์ความรู้สึก และสังคม ซึ่งบางทีมันก็เกี่ยวเนื่องกัน เช่น ถ้าร่างกายไม่ดี จิตใจอารมณ์ก็จะไม่ดีตาม หรือขณะเดียวกัน หากจิตใจอารมณ์ไม่ดี ร่างกายก็จะพาลแย่ไปได้เหมือนกัน เพราะฉะนั้นเนี่ย หมอคิดว่า ถ้าเราจะดูแลเน้นที่คุณภาพชีวิตเขานะ เราไม่สามารถแยกสองอย่างนี้ออกจากกันได้
ศาสตร์นี้จะดูแลครอบครัว-คนที่ดูแลผู้ป่วยอย่างไร
ปกติแล้วหมอก็จะถามถึงโครงสร้างครอบครัวเขา ว่าเขาอยู่กับใคร มีลูกมีหลานกี่คน สังคมเขาเป็นอย่างไรบ้าง มีภรรยาหรือสามีที่ยังมีชีวิตอยู่ไหม พ่อแม่เป็นอย่างไร แล้วก็มาดูว่าใครคือคนดูแลคนไข้ ใครคือคนที่ต้องรับผิดชอบบ้างจากการที่คนไข้ป่วย มีความลำบากเรื่องเศรษฐานะไหม หรือลำบากในด้านการดูแล เช่น เหนื่อยเยอะมากจนทุกข์ทางใจหรือเปล่า
เราก็จะเข้าไปซักประวัติพูดคุยสื่อสารกับครอบครัว บางครั้งหมอดูแลคนไข้เสร็จแล้ว หมอก็ต้องมารักษาคนดูแลอีกทีก็มี เพราะคนดูแลเขาอาจจะเครียดมาก บางครั้งเขาต้องการคนรับฟัง บางครั้งเขาต้องการคนช่วยเหลือบางอย่าง ซึ่งในการดูแลแบบประคับประคอง เราก็จะหาเสมอแหละว่าอะไรบ้างที่สามารถเข้าไปช่วยและลดภาระตรงนี้ให้กับเขาและครอบครัวได้ เพราะถ้าเกิดคนดูแลเหนื่อย คนดูแลเครียด สิ่งนี้มันจะไปถึงคนไข้เสมอ คนไข้เองก็จะรู้สึกและรับรู้ได้ แต่ถ้าเกิดคนดูแลเขาดีขึ้น คนไข้ก็จะได้รับการดูแลที่ดีขึ้นเหมือนกัน
ต้องป่วยขนาดไหน ถึงจะเข้ารับการดูแลแบบประคับประคอง
จริงๆ หมออยากผู้ป่วยรับการรักษาดูแลแบบประคับประคองตั้งแต่วันแรกที่รู้เลยว่าคนไข้เป็นโรคร้ายที่ไม่หายขาด เพราะยิ่งคนไข้ได้รับการดูแลแบบประคับประคองเร็วเท่าไหร่ หมอก็ยิ่งมีโอกาสดูแลให้คุณภาพชีวิตเขาอยู่ได้ดีและนานมากขึ้นเท่านั้น ต้องดีและนานด้วยนะ
เช่น กรณีผู้ป่วยโรคมะเร็งปอด มันมีข้อมูลชัดเจนว่าถ้ามีคนไข้ได้รับการดูแลแบบประคับประคองตั้งแต่เนิ่นๆ ควบคู่ไปกับการให้เคมีบำบัด คนไข้กลุ่มนี้ที่รักษาจะอยู่ได้นานกว่าคนไข้ที่ให้เคมีบำบัดอย่างเดียว เพราะหมอด้านการดูแลแบบประคับประคองจะเข้าไปทำให้คุณภาพชีวิตคนไข้ดีขึ้น เหนื่อยน้อยลง ปวดน้อยลง เพราะฉะนั้น ยิ่งเราเข้าไปดูเร็วเท่าไหร่ก็ยิ่งดี ไม่ต้องรอว่าคนไข้เหลือเวลาแค่สัปดาห์เดียว หรือดูแล้วไม่เหลืออะไรแล้วถึงค่อยมา เพราะบางทีมาช้าเกินไปผู้ป่วยก็แย่มากจนไม่เหลืออะไรให้ช่วยดูแลได้อีก
หากรับเข้ารับการดูแลแบบประคับประคอง เราจะได้รับบริการอะไรบ้าง
เริ่มแรกหมอก็จะเข้ามาดูแลว่าคนไข้วางแผนแล้วหรือยังว่าจะทำอย่างไรต่อ สอง เราก็จะมาดูว่าอาการไม่สุขสบายของคนไข้มีอะไรบ้าง เพื่อช่วยจัดการอาการทางกายเหล่านั้นให้ และสาม เราจะประเมินสภาวะความเครียดทางจิตใจว่าคนไข้มีอะไรติดค้างที่ยังไม่ได้รับการแก้ไขไหม ตรงนี้ก็จะมีคนเข้าไปช่วยดูแล
ทีนี้ก็จะคุยกับครอบครัวต่อว่า โอเค นี่คือความต้องการของคนไข้นะ เพื่อทำการวางแผนการดูแลร่วมกันกับครอบครัว เช่น ถ้าโรคดำเนินไปแบบนี้ แผนการรักษาดูแลแบบประคับประคองจะมีอะไรบ้าง หรือถ้าหากโรคเกิดเหตุการณ์อะไรขึ้นมาเฉียบพลัน สมมติว่าเป็นมะเร็งแล้วติดเชื้อ หมอก็จะให้คนไข้และคนสนิทตกลงกันก่อนว่าอะไรบ้างที่เป็นการรักษาที่จะทำ และอะไรบ้างเป็นการรักษาที่จะไม่ทำ ก็จะมีการเคลียร์ให้เข้าใจกันตั้งแต่ครั้งแรกๆ ที่เจอกัน
ถ้าเกิดเค้ามีอาการติดเชื้อ เราก็สามารถให้ยาฆ่าเชื้อได้ ถ้าการรักษาทำให้อาการติดเชื้อนั้นๆ ดีขึ้น แต่บางครั้งการรักษาการติดเชื้อ ถ้าเราดูแล้วว่าสภาวะร่างกายของคนไข้ไปต่อไม่ไหวแล้วจริงๆ เราก็อาจจะค่อยๆ แลนดิ้ง (landing) ค่อยๆ ดูว่าอะไรที่มันไม่จำเป็นต่อคุณภาพชีวิตของเขา และก็จะไม่ได้ยื้อ
การยื้อชีวิตไม่จำเป็น?
บางคนก็อาจจะรู้สึกว่า ถ้าติดเชื้อมันต้องรักษาสิ ไม่รักษามันไม่ได้ แต่จริงๆ แล้ว ณ บางเวลาเราไม่จำเป็นต้องทำแล้วก็ได้ หมอเคยเห็นคนไข้ที่เขารักษาภาวะการติดเชื้อ ซึ่งเขาไม่มีเส้นเลือดจะให้เจาะยาแล้ว เวลาจะให้ยา พยาบาลต้องมามุงกันเพื่อหาเส้น
เอาเข้าจริงคนไข้เขาก็ไม่ได้อยู่นานขึ้น อาจจะแค่เป็นชั่วโมง แลกกับการทรมานที่เขาจะต้องมาโดนเจาะหลายครั้ง ทำให้หมอคิดว่า ถ้าเราคุยกับครอบครัวให้รู้เรื่อง บางสิ่งอาจจะไม่จำเป็นต้องทำ เราก็ดูแลต่อ ไม่ใช่ไม่ทำอะไร เราก็ดูว่าเขาไม่สุขสบายตรงไหน ปวดไหม เหนื่อยไหม แล้วก็แก้ไขอาการไม่สุขสบายเหล่านั้น
ณ เวลาที่ถึงเวลาของคนไข้ที่เราคิดว่าไม่ยื้อแล้ว เราก็แค่ยอมรับการจากไปตามธรรมชาติ และดูแลให้เค้าสุขสบายที่สุด
หมอมองว่า ‘การไม่ยื้อชีวิต’ คือเรื่องที่ดีสำหรับคนไข้หรือเปล่า
หมอจะตั้งคำถามว่า เรากำลังยื้อชีวิตหรือยื้อความตายอยู่ เรากำลัง prolong dying (ยืดการตาย) หรือ prolong life (ยืดชีวิต) ถ้าเรา prolong life และเป็นสิ่งที่คนไข้ต้องการ ก็ควรทำเลย แต่ถ้าเราทำแค่เพื่อยืดการตายออกไปอะ หมอว่าเราไม่ควรทำ ถ้าแค่ทำไปเพื่อให้กระบวนการตายของเขามันกินเวลายาวนานขึ้นก็ไม่ควรทำ
การรักษาแบบประคับประคอง ขัดกับปณิธานของหมอที่เน้นทำประโยชน์สูงสุดให้คนไข้ไหม
ตั้งแต่มาทำด้านการดูแลแบบประคับประคอง หมอก็จะรู้อยู่แล้วแหละ เรารู้ว่ามันอะไรที่มันไม่เป็นประโยชน์ เราก็ไม่ทำ แต่ถ้าเป็นตัวเราก่อนเรียนศาสตร์ด้านนี้ หมอจะเคยไม่มั่นใจ เหมือนกับเราจะไม่มั่นใจว่าเราไม่ทำได้ด้วยหรอ เช่น สมัยที่เรียนด้านไอซียู มีอาจารย์ผู้ใหญ่บอกว่า ‘ไม่ต้องให้ยากระตุ้นความดันต่อแล้วนะเคสนี้’ สำหรับเราตอนนั้นคือแบบ ‘เฮ้ย ไม่ให้ไม่ได้ ต้องให้ ไม่ให้ได้ไง มันผิด’ เราเคยรู้สึกอย่างนั้น แต่เราก็รู้นะว่าเคสนี้ยังไงก็เสียชีวิตแน่ๆ เรารู้อยู่แก่ใจ แต่เราก็รู้สึกว่าเราต้องให้ จนกระทั่งได้เรียนด้านการดูแลแบบประคับประคองก็พบว่า มันไม่ให้ก็ได้ ถ้าให้ไปก็ไม่มีประโยชน์กับเขา มันไม่ให้ก็ได้
ตอนที่เราเป็นหมอไอซียู เราคิดว่าตัวเองมีประสบการณ์เยอะ คิดว่ารู้ เราก็เลยไม่รู้ว่าเราไม่รู้อะไร จนกระทั่งเจอศาสตร์การดูแลแบบประคับประคอง ก็รู้สึกว่า ตายแล้ว เรียนหมอมา 12 ปี ไปอยู่ไหนมาถึงไม่เคยเข้าใจศาสตร์นี้มาก่อน พอเรียนก็รู้ว่าจริงๆ มันมีทางออกให้กับเคสที่เรารู้ว่าเขาอาจจะไปต่อไม่ได้แล้ว หรือถ้าไปต่อแล้วจะแย่หรือมีคุณภาพชีวิตที่แย่ลงอยู่
คนไทยเข้าถึงการดูแลแบบประคับประคองมากน้อยแค่ไหน
คนไทยกว่าจะมาถึงมือหมอด้านการดูแลแบบประคับประคองก็คือช้าไปมากแล้ว ส่วนนึงเพราะแพทย์บางส่วนเข้าใจว่าต้องไม่มีทางรักษาแล้วถึงจะส่งต่อให้แพทย์ด้านนี้ ซึ่งจริงๆ มันไม่ได้จำเป็น หมอคิดว่าการดูแลแบบประคับประคองสามารถดูแลควบคู่ไปกับการที่รักษาทั่วไปโดยหมอเจ้าของไข้ได้
จากตัวเลขที่เคยทำการศึกษา รพ.รัฐบาลทั่วประเทศมา พบว่ามีคนไข้ที่ต้องการการดูแลแบบประคับประคองอยู่ในโรงพยาบาลประมาณ 17% แต่มีคนไข้เพียงแค่ 3% เท่านั้นที่เข้าถึงการดูแลแบบประคับประคอง
ที่เข้าถึงยากเพราะว่าการดูแลแบบประคับประคองเป็นบริการปรึกษาชนิดหนึ่ง ดังนั้นโอกาสที่คนไข้จะเข้าถึงก็ขึ้นอยู่กับหมอเจ้าของไข้ การที่คนไข้จะมาหาเราเองเลยจะยากมาก เพราะฉะนั้น กำแพงที่สำคัญที่สุดก็คือ หนึ่ง ไม่ค่อยมีหมออยากปรึกษาเรา ที่ไม่ปรึกษาเพราะเขาไม่รู้ว่าหมอด้านการดูแลแบบประคับประคองทำอะไรได้บ้างหรือมีประโยชน์กับคนไข้อย่างไร สอง เขาคิดว่าเขาทำได้เหมือนเราก็เลยไม่ปรึกษา และสาม มันมีความเข้าใจผิดๆ ว่า คนไข้ต้องไม่เหลืออะไรแล้วถึงค่อยมาปรึกษา
มีหมอจำนวนนึงที่ก็ไม่ได้เข้าใจการดูแลแบบประคับประคอง แต่หมอเชื่อว่าต่อไปน่าจะดีขึ้น เพราะตอนนี้ก็มีความพยายามผลักดันการดูแลแบบประคับประคองอยู่เรื่อยๆ ประชาชนก็เริ่มเห็นคุณค่ามันมากขึ้น ทางแพทย์เองก็ต้องอัพเดทความรู้และความเข้าใจตรงนี้ใหม่
สัดส่วนโรงพยาบาลที่ให้บริการการดูแลแบบประคับประคองในไทยเป็นอย่างไร
ตอนนี้ภาครัฐกำลังผลักดันการดูแลแบบประคับประคองในโรงพยาบาลรัฐหลายที่ เพราะมันทั้งช่วยพัฒนาคุณภาพชีวิต และช่วยในแง่งบประมาณของประเทศ แต่ความรู้ของหมอด้านการดูแลแบบประคับประคองก็ยังเป็นเรื่องที่ต้องพัฒนา รวมถึงพยาบาลเฉพาะทางด้านการดูแลแบบประคับประคองก็ยังต้องเพิ่มอยู่
แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น หมอเชื่อว่าการดูแลแบบประคับประคองมีหมดแล้วในโรงเรียนแพทย์ใหญ่ๆ ทั้งในกรุงเทพฯ และต่างจังหวัด ตามโรงพยาบาลรัฐใหญ่ๆ ก็น่าจะมีเกือบหมดแล้ว ส่วนภาคเอกชนก็มีในหลายที่ เขามีให้บริการนะ แต่มันก็จะเป็นแค่หนึ่งในยูนิตของโรงพยาบาล และกำแพงใหญ่ที่ทำให้ผู้ป่วยมาไม่ถึง ก็คือ ไม่มีใครส่งเคสต่อมาให้เรา หมอแผนกอื่นเขาไม่ค่อยส่งมา หรือมาแล้วก็ช้ามากๆ เพราะเขาไม่รู้ว่าคนไข้จะดีถ้ามาอยู่กับเราเร็ว หรือเขาคิดว่าเขาทำดีแล้ว ไม่ต้องมาอยู่กับเราก็ได้
อะไรคือสิ่งที่คนมักจะเข้าใจผิดเกี่ยวกับการดูแลแบบประคับประคอง
คือการที่คนคิดว่าการดูแลแบบประคับประคอง คือ การไม่รักษา มันเจ็บปวดมากเลยนะสำหรับหมอ เพราะหมอรู้สึกว่า เวลาดูแลคนไข้ที่รับการดูแลแบบประคับประคอง ตัวเราเองก็รู้ว่า ระยะเวลาหรือความพยายามที่เราใช้ในการดูแลคนไข้ประเภทนี้ เยอะกว่าคนไข้ใน ICU ด้วยซ้ำ แต่คนกลับมองว่านี่ไม่ใช่การรักษา บางครั้งมันก็ทำให้เราเจ็บปวดนะ แต่ก็เข้าใจว่าเพราะเขาไม่เห็นว่ามันเป็นการกระทำนึง ซึ่งหมออยากบอกว่า จริงๆ แล้วการไม่ทำ การที่จะสื่อสารบอกญาติว่าเราจะไม่ทำบางอย่าง มันยากกว่าการบอกว่าเราจะทำอีก
เพราะอะไรถึงต้องมีโรงพยาบาลที่รักษาดูแลแบบประคับประคองโดยเฉพาะ
โรงพยาบาลที่เน้นการดูแลแบบประคับประคองโดยเฉพาะ ก็จะมีหมอเฉพาะทางสาขาอื่นๆ ไม่ว่าจะเป็นหมอมะเร็ง หมอผู้สูงอายุ หมอระงับปวด หมอไต หมอหัวใจ ซึ่งเป็นหมอที่เข้าใจในศาสตร์ดูแลแบบประคับประคองอยู่ในโรงพยาบาล ทำให้หมอทุกคนที่ดูแลก็จะเน้นที่คุณภาพชีวิตเหมือนกัน รวมถึงสภาพแวดล้อมอย่างพยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล เจ้าหน้าที่ ก็จะเข้าใจว่าการดูแลแบบประคับประคองคืออะไร ซึ่งโอกาสที่จะไปโรงพยาบาลแห่งหนึ่งแล้วเจอว่าเจ้าหน้าที่ทุกคนเข้าใจการดูแลแบบประคับประคองอย่างถูกต้องพร้อมๆ กัน มันยากมาก
ยกตัวอย่าง หมอเคยเจอแพทย์ที่สั่งให้คนไข้รักษาแบบประคับประคอง แต่พอเข้าไปดูวิธีการรักษามันไม่ใช่แบบนั้นเลย เช่น สั่งให้คนไข้เจาะน้ำตาลทุกวัน ทั้งๆ ที่เรารู้ว่าเคสนี้ไม่มีสติสัมปชัญญะแล้ว ไตวาย ตับวาย อยู่ได้อีกไม่กี่วัน หมอจะรู้สึกว่าการเจาะน้ำตาลนั้นมันไม่มีประโยชน์อะไรแล้ว แต่มันเจ็บ คนอาจจะมองว่าคนไข้ไม่ขยับไม่ตื่น คือไม่เจ็บ อันนี้ก็ไม่จริง การรับรู้ความเจ็บมันมีตั้งแต่คนอยู่ในท้องแม่ มันไม่ต้องใช้สมองด้วยซ้ำ มันเจ็บอยู่แล้วเพราะมันผ่านไขสันหลัง เพียงแต่คนไข้แค่ไม่สามารถแสดงออกมาว่าเจ็บได้
ทำไมการดูแลแบบประคับประคองจึงยังขาดแคลนในไทย
อาจเพราะมันไม่เซ็กซี่ palliative care is not sexy จากประสบการณ์ที่เราเป็นหมอไอซียูแล้วไปราวด์วอร์ด (ดูแลผู้ป่วย) นักศึกษาแพทย์จะมาสนใจการสอนกันหมด มามุงมาจด แต่พอเราพาไปราวด์วอร์ดผู้ป่วยดูแลแบบประคับประคอง นักศึกษาแพทย์ไม่สนใจ ความสนใจไม่อยู่ที่เรา
ก็ไม่รู้เหมือนกันว่าเพราะอะไร คงเพราะเขาคิดว่าการทำให้คนไข้รอดมันเท่กว่า มันคือความสำเร็จที่ชัดกว่า ย้อนกลับไปวันนึง หมอเองก็อาจจะเคยเป็นแบบนั้นก็ได้ เพราะเราไม่รู้ว่าอาจารย์แพทย์เขาทำอะไรกันอยู่ ให้สนใจค่าแลป สนใจว่าต้องให้ยาอะไรเท่าไหร่กับคนไข้คนหนึ่ง มันอาจจะดูเท่กว่า คูลกว่า ในมุมของแพทย์ก็ได้
…แต่บางอย่างที่มันไม่เซ็กซี่ หมอว่ามันอาจจะเป็นของดีก็ได้นะ
