“ต้องรีบซื้อประกันแล้ว ไม่งั้นระวัง Copayment นะ” “อย่างนี้คนที่ต้องเข้าโรงพยาบาลบ่อยๆ หรือมีรายได้น้อยจะทำยังไง”
ความกังวลข้างต้นได้ถูกพูดถึงในวงกว้าง หลังมีการประกาศว่าประกันสุขภาพจะเริ่มใช้ระบบ ‘Copayment’ แต่จริงๆ แล้ว Copayment คืออะไร ดีหรือไม่ดีกันแน่ เราจะต้องกลัวมันไหม The MATTER ชวนมาทำความเข้าใจ ก่อน Copayment จะมีผลกับประกันที่อนุมัติตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคมนี้กัน
ตั้งแต่ช่วงต้นปีที่ผ่านมา ชื่อของ ‘Copayment’ หรือ ‘ประกันสุขภาพแบบมีส่วนร่วมจ่าย’ ก็เริ่มถูกพูดถึงมากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งเป็นรูปแบบของประกันสุขภาพที่ผู้เอาประกันภัยต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วนด้วย จากเดิมที่ได้รับความคุ้มครองเต็มจำนวน
โดย Copayment จะเริ่มมีผลกับประกันสุขภาพที่อนุมัติตั้งแต่วันที่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป แต่ประกันสุขภาพเดิมที่ถืออยู่ก่อนหน้าก็จะให้ความคุ้มครองเช่นเดิม
เหตุผลหลักที่ทำให้สมาคมประกันชีวิตไทยจะเริ่มนำ Copayment เข้ามาใช้ ก็เพราะ ‘อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์’ เพิ่มขึ้นทุกปี เฉลี่ย 8-10% รวมถึง ‘ปัญหาการเคลมเกินความจำเป็น’ โดยเฉพาะกับโรคเจ็บป่วยเล็กน้อย อันหมายถึง โรคที่สามารถรับยาและดูแลตัวเองที่บ้านได้ โดยไม่ต้องนอนโรงพยาบาลหรือรับการตรวจรักษาที่ซับซ้อน ซึ่งเมื่อมีการเคลมมากขึ้น เบี้ยประกันก็จะปรับสูงขึ้นตาม
ด้วยเหตุนี้ การเอาประกันภัยจึงจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนเงื่อนไข ด้วยการใช้ระบบ Copayment ที่สมาคมประกันชีวิตไทยระบุว่า ‘จ่ายร่วม แต่มั่นคงระยะยาว’
แต่ไม่ต้องตกใจไป เพราะไม่ใช่ทุกคนที่จะโดน Copayment ตั้งแต่เริ่มต้น เพราะคุณจะต้องเข้าเงื่อนไขข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ก่อน จึงจะต้องจ่ายร่วมในปีกรมธรรม์ต่อไป
- กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง เคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
- กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไป หรือก็คือรุนแรงขึ้นจากกรณีที่ 1 เล็กน้อยแต่ยังไม่ถึงขั้นผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรง เคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
- กรณีที่ 3 เข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 ในปีกรมธรรม์เดียวกัน
หากเข้าข่ายกรณีที่ 1 หรือ กรณีที่ 2 กรณีใดกรณีหนึ่ง จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 30% ทุกครั้งในปีถัดไป แต่ถ้าเข้าเงื่อนไขกรณีที่ 3 จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษา 50% ทุกครั้งในปีถัดไปนั่นเอง
ซึ่งจะเห็นได้ว่า ทั้ง 3 กรณีนั้น ระบุเจาะจงกับการเคลมประกันสำหรับโรคที่ไม่รุนแรงหรือโรคทั่วไป ผู้ที่เข้าโรงพยาบาลเพื่อรับเคลมค่ารักษาสำหรับการรักษาโรครุนแรง มีการนอนโรงพยาบาล หรือมีการผ่าตัดใหญ่ จึงสบายใจได้ ว่าจะไม่เข้าข่าย Copayment แน่นอน
และแม้เราจะโดน Copayment ในปีนี้ ก็ใช่ว่าจะโดนตลอดไป เพราะถ้าสถานการณ์การเคลมดีขึ้น ก็จะหลุดจาก Copayment ในปีต่อไปเช่นกัน เพราะบริษัทจะพิจารณาทุกรอบปีกรมธรรม์นั่นเอง
เพื่อให้เห็นภาพมากขึ้น ยกตัวอย่าง ‘ป้าแก้ว’ (บุคคลสมมติ) มีค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี 20,000 บาท แล้วในปี 2568 ป้าแก้วใช้ค่ารักษาผู้ป่วยใน (IPD) สำหรับการเจ็บป่วยเล็กน้อยไป 3 ครั้ง จำนวนเงิน 10,000 บาท 15,000 บาท และ 20,000 บาท ตามลำดับ ซึ่งหากคำนวณอัตราการเคลม จะเท่ากับ 225% ของเบี้ยประกัน
ดังนั้น ป้าแก้วจึงเข้าเงื่อนไขตามกรณีที่ 1 คือรักษามากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งแล้ว และมีอัตราการเคลมเกิน 200% ด้วย ทำให้ในปี 2569 ป้าแก้วจะต้องจ่าย Copayment 30% ทุกค่ารักษา ซึ่งรวมถึงโรคร้ายแรงหรือการผ่าตัดใหญ่ด้วย
เช่น ถ้าเกิดว่าในปี 2569 ป้าแก้วต้องเข้าผ่าตัดใหญ่ ด้วยจำนวนเงิน 300,000 บาท ป้าแก้วก็จะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาด้วย 30% หรือเท่ากับ 90,000 บาท
อย่างไรก็ดี ถ้าหากป้าแก้วมีสถานการณ์การเคลมดีขึ้น และมีจำนวนครั้งกับอัตราการเคลมที่ไม่เกินเงื่อนไขแล้วในปี 2569 ในปีต่อไปคือปี 2570 ป้าแก้วก็จะไม่ต้องจ่าย Copayment อีก แต่ในทางกลับกัน ถ้าหากป้าแก้วยังมีการเคลมที่เข้ากรณีที่ 1, 2 หรือ 3 ก็จะโดน Copayment ต่อไปอีกเช่นกัน
โดยสรุปแล้ว จึงอาจเรียกได้ว่า Copayment ก็เป็นสิ่งสำคัญที่เราควรทำความเข้าใจเพื่อเตรียมรับมือกับการเคลมค่ารักษาต่อๆ ไปได้อย่างถูกต้องและยั่งยืนนั่นเอง
อ้างอิงจาก
