กลายเป็นประเด็นเดือดที่ถกเถียงกันอย่างกว้างขวางบนโลกออนไลน์เมื่อแพทย์ท่านหนึ่งชี้นิ้วบอกว่าโครงการ ‘30 บาทรักษาทุกโรค’ ‘บัตรทอง’ หรือ ‘ประกันสุขภาพถ้วนหน้า’ แล้วแต่ว่าใครจะสะดวกเรียก คือสาเหตุที่ทำให้ ‘คนไทยบางคนไม่ใส่ใจสุขภาพ ติดเหล้าติดบุหรี่’ เพราะมีรัฐบาลช่วยจ่ายเมื่อเจ็บไข้ได้ป่วยจนกลายเป็นปัญหาคาราคาซัง หมอต้องทำงานหนัก คนไข้ไม่เปลี่ยนพฤติกรรม ทำแบบนี้ผลิตหมอเข้าระบบเท่าไหร่ก็ไม่เคยพอ
ในฐานะที่ไม่ใช่หมอ ผมก็ไม่ค่อยอยากเข้าไปเอี่ยวกับดราม่านี้สักเท่าไหร่ แต่สุดท้ายก็อดไม่ได้เพราะหมอจำนวนหนึ่งอ้างถึงปัญหาจริยวิบัติ (moral hazard) แนวคิดทางเศรษฐศาสตร์ซึ่งมีการศึกษาอย่างแพร่หลายในแวดวงการประกันภัย
ถึงชื่อจะฟังดูเข้าใจยาก แต่ความเป็นจริงแล้วเพียงแค่หยิบยกหนึ่งตัวอย่างก็น่าจะทำให้เห็นภาพค่อนข้างชัดเจน
สมมตินายหมีใหญ่เป็นผู้ชายนิสัยน่ารักที่ไม่สูบไม่ดื่ม เขาตัดสินใจทำประกันสุขภาพราคาแพงซึ่งครอบคลุมค่ารักษาพยาบาลทุกการป่วยไข้ หลังจากจ่ายเบี้ยประกันเขาก็เปลี่ยนไปเป็นคนละคน ทั้งเริ่มดื่มหนักและสูบบุหรี่จัด เจ็บป่วยเล็กน้อยก็แวะเวียนไปโรงพยาบาล ถ้าป่วยหนักหน่อยก็จะขอนอนพักที่โรงพยาบาลนานๆ หรือเรียกร้องยาแพงๆ ทั้งที่ไม่จำเป็น โดยที่นายหมีใหญ่ไม่ต้องเสียสตางค์สักบาทเพราะประกันควักกระเป๋าจ่ายให้
จากตัวอย่างข้างต้นเราจะสามารถแบ่งปัญหาจริยวิบัติออกเป็น 2 ท่อน ท่อนที่ 1 คือก่อนป่วย (ex ante) หมายถึงการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมที่ทำร้ายสุขภาพตัวเองมากขึ้นหลังจากทำประกัน โดยพฤติกรรมเหล่านั้นจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วย ท่อนที่ 2 คือหลังป่วย (ex post) คือการใช้บริการโรงพยาบาลที่เพิ่มขึ้นหรือเรียกร้องสิ่งที่ไม่จำเป็นเพราะไม่ต้องจ่ายเงินเอง
ส่วนคำถามที่ว่าโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้เกิดปัญหาจริยวิบัติหรือไม่ เราสามารถหาคำตอบได้ด้วยการพิจารณาว่าประชาชนคนทั่วไปมี ‘พฤติกรรมเสี่ยง’ เช่น ดื่มเหล้าหรือสูบบุหรี่ เพิ่มขึ้นหรือเปล่า และไปโรงพยาบาลมากเกินความจำเป็นหรือไม่ภายหลังจากที่รัฐบาลประกาศว่าจะรักษาให้แบบฟรีๆ
ปัญหาจริยวิบัติกับโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า
วิธีที่ดีที่สุดในการตอบคำถามดังกล่าวคือการสร้างโลก 2 ใบ ใบแรกคือประเทศไทยที่ประกาศใช้นโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้า กับโลกอีกใบคือประเทศไทยที่ไม่มีนโยบายดังกล่าว แล้วเปรียบเทียบพฤติกรรมการดื่มและสูบ รวมถึงการเข้าใช้บริการสถานพยาบาลของโลกทั้ง 2 ใบว่าผิดแผกแตกต่างกันอย่างไร
ถึงไม่ต้องบอกก็คงทราบดีว่ามันเป็นไปไม่ได้ เพราะเหล่านักวิจัยไม่ใช่ดอกเตอร์สเตรนจ์ พวกเขาจึงต้องใช้เทคนิคทางสถิติเพื่อสร้างโลกเสมือนขึ้นมาแทน โดยวิธีที่ได้รับการยอมรับมากที่สุดคือการทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (randomized controlled trial) วิธีการดังกล่าวจะแบ่งประชาชนออกเป็น 2 กลุ่มด้วยวิธีการจับฉลาก กลุ่มแรกจะได้รับสิทธิรักษาพยาบาลฟรีตามโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า กับอีกกลุ่มหนึ่งคือกลุ่มควบคุมที่จะไม่ได้สิทธิดังกล่าว แล้วนักวิจัยจึงเปรียบเทียบพฤติกรรมของคนทั้ง 2 กลุ่มเพื่อพิจารณาว่าการได้สิทธิรักษาฟรีจะส่งผลต่อพฤติกรรมอย่างไร
น่าเสียดายที่วิธีดังกล่าวใช้ไม่ได้สำหรับกรณีของไทย เพราะหากจะทำการทดลองเช่นนี้จะต้องเริ่มดำเนินการก่อนที่รัฐบาลจะประกาศใช้นโยบาย ซึ่งผู้อ่านคงทราบดีว่าเป็นไปไม่ได้เว้นแต่ว่าเหล่านักวิจัยจะมีหุ่นยนต์แมวชื่อโดเรมอน
แต่เหล่านักวิจัยก็ไม่ยอมพ่ายแพ้ต่ออุปสรรค งานวิจัยซึ่งตีพิมพ์ในวารสาร Health Economics, Policy and Law ใช้วิธีการวิเคราะห์อย่างชาญฉลาดโดยมองว่ามีคนบางกลุ่มที่ไม่ได้รับผลกระทบจากนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้าเพราะอยู่ในระบบประกันสุขภาพอื่นอยู่แล้ว นั่นก็คือเหล่าข้าราชการที่มีสิทธิรักษาฟรีและเหล่าแรงงานในระบบที่มีสิทธิประกันสังคมซึ่งทั้ง 2 กลุ่มนี้ถือเป็นกลุ่มควบคุม
ทีมวิจัยเลือกใช้วิธีวิเคราะห์ความแตกต่างของความแตกต่าง (difference-in-differences)[i] เพื่อเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมการดื่มเหล้า สูบบุหรี่ และเมาแล้วขับ ของกลุ่มควบคุมกับกลุ่มที่เพิ่งได้สิทธิเข้ารับการรักษาฟรี ผลลัพธ์อาจทำให้หลายคนแปลกใจเพราะนโยบายดังกล่าวไม่ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเสี่ยงด้านสุขภาพแต่อย่างใด หรือก็คือไม่เกิดปัญหาจริยวิบัติแบบก่อนป่วยนั่นเอง
อย่างไรก็ตาม ผลการศึกษาชิ้นดังกล่าวระบุว่าโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้ครัวเรือนใช้บริการสถานพยาบาลเพิ่มมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการเข้ารับตรวจวินิจฉัยโรคทั่วไปและการตรวจสุขภาพประจำปี รวมทั้งเพิ่มโอกาสที่ผู้ป่วยจะรักษาตัวในโรงพยาบาลและเพิ่มระยะเวลาเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยในอีกด้วย
แต่ก่อนที่จะสรุปว่าประชาชนใช้บริการสถานพยาบาลแบบเกินความจำเป็นเพราะเห็นว่าเป็นของฟรี ก็มีความเป็นไปได้อีกมุมหนึ่งว่า ก่อนหน้านี้ประชาชนใช้บริการสถานพยาบาล ‘ต่ำกว่าที่ควรจะเป็น’ เพราะไม่มีเงินพอจ่ายค่ารักษา แต่การอุดหนุนโดยภาครัฐทำให้การใช้บริการสถานพยาบาลขยับมาอยู่ในระดับที่เหมาะสมต่างหาก
อนึ่ง การรักษาพยาบาลถือเป็นบริการพิเศษที่เรียกว่า ‘สินค้าดี (merit goods)’ เพราะการดูแลตัวเองให้มีสุขภาพดีจะสร้างผลประโยชน์ให้กับสังคม เช่น คนเหล่านั้นสามารถทำงานหาเลี้ยงชีพได้ ไม่ต้องพึ่งพาเป็นภาระให้คนอื่น อีกทั้งยังช่วยลดการระบาดของโรคในกรณีที่ป่วยเป็นโรคติดต่ออีกด้วย รัฐจึงมีหน้าที่สนับสนุนบริการด้านสุขภาพเพราะหากละเลยจะให้ทำประชาชนใช้บริการต่ำกว่าที่ควรจะเป็น
นอกจากการศึกษาชิ้นนี้แล้วก็ยังมีงานวิจัยชิ้นอื่นที่ใช้วิธีวิเคราะห์ที่ต่างกันแต่ได้ผลลัพธ์ใกล้เคียงกันทำให้เราพอจะสรุปได้ว่าโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ได้ก่อให้เกิดปัญหาจริยวิบัติอย่างที่หลายคนเข้าใจ
ทำไมถึงไม่เกิดปัญหาจริยวิบัติ?
อ่านถึงตรงนี้หลายคนอาจคาใจว่าทำไมทฤษฎีเศรษฐศาสตร์กลับใช้การไม่ได้กับโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย แน่นอนครับว่าประชาชนคนไทยไม่ได้มีจริยธรรมสูงส่งกว่าคนประเทศอื่นๆ เพียงแต่โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าช่วยเหลือค่าใช้จ่ายแค่ ‘บางส่วน’ ของการเจ็บไข้ได้ป่วย
เราลองสวมบทเป็นคนหาเช้ากินค่ำดูนะครับ การที่เราล้มป่วยแล้วไปใช้สิทธิบัตรทองย่อมไม่ใช่ประสบการณ์น่าอภิรมย์ เพราะต้องหมดเวลาเป็นวันเพื่อหาทางออกของปัญหาที่แก้ไขด้วยตนเองไม่ได้ นั่นหมายถึงหนึ่งวันเต็มที่ต้องขาดรายได้เพราะไม่มีสิทธิลาป่วยเหมือนเหล่าลูกจ้างในระบบ หากคนไข้เป็นผู้สูงอายุก็ต้องหวังพึ่งพาให้ลูกหลานลางานมารับมาส่ง ยังไม่นับค่าใช้จ่ายในการเดินทางซึ่งสำหรับบางคนอาจเป็นเงินก้อนใหญ่ ดังนั้นต่อให้ไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลสักบาทก็ยังมีค่าเสียโอกาสมากมายที่คนชนชั้นกลางอาจนึกไม่ถึง
แต่ที่เขียนมาทั้งหมดนี้ไม่ได้จะบอกว่าคุณหมอต้องก้มหน้าทนความเหนื่อยล้าสาหัสที่รัฐมอบให้นะครับ ในฐานะที่วิ่งเล่นในโรงพยาบาลรัฐตั้งแต่เด็ก ผมทราบดีถึงปริมาณคนไข้และภาระงานที่หนักหนาของเหล่าคุณหมอ แต่ขอร้องว่าอย่าเอาความเหนื่อยล้ามาลงกับประชาชนเลย เพราะถ้าไม่จำเป็นจริงๆ พวกเราก็คงไม่ตื่นมารับบัตรคิวตั้งแต่ฟ้าไม่สว่าง นั่งแออัดหลายชั่วโมงเพียงเพื่อจะได้พบหมอไม่กี่นาทีหรอกครับ
ส่วนคุณหมอท่านไหนที่รู้สึกอึดอัดคับข้องใจกับคนไข้ที่ไม่ยอมดูแลตัวเอง ไม่ออกกำลังกาย ยังดื่มเหล้าสูบบุหรี่ กินขนมหวาน หรือบางครั้งไม่ยอมกินยาตามสั่ง ขอให้เข้าใจเถิดครับว่าต่อให้จะมีหรือไม่มีโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า พฤติกรรมของพวกเขาก็คงเส้นคงวาไม่ต่างจากเดิม ถ้าเหนื่อยล้าก็ขอให้รู้ไว้ว่าประชาชนคนไทยจำนวนมากมีคุณภาพชีวิตดีขึ้นได้เพราะความอดทนของคุณหมอและเงินภาษีของประชาชน
ดังนั้นเราอย่าโทษกันเองให้เจ็บช้ำน้ำใจเลยครับ หากต้องโทษใครสักคน ผมคงชี้นิ้วไปที่รัฐบาลเพราะรู้อยู่แก่ใจถึงสภาพการทำงานที่หมอเผชิญอยู่แต่กลับทำไม่รู้ไม่ชี้ ทราบเป็นอย่างดีว่าคนไข้ล้นโรงพยาบาลและหมอขาดแคลนแต่ก็ยังไม่จัดสรรงบประมาณมาเพิ่ม หวังพึ่งพาเงินบริจาคก้อนใหญ่จากสาธารณชน แต่เงินภาษีมหาศาลกับนำไปผลาญกับสารพัดเรื่องที่ไม่จำเป็น
อ้างอิงจาก
[i] วิธีวิเคราะห์ความแตกต่างของความแตกต่าง (difference-in-differences) เป็นการเปรียบเทียบความเปลี่ยนแปลงของกลุ่มตัวอย่าง 2 กลุ่ม กลุ่มควบคุมคือกลุ่มที่ไม่ได้รับผลกระทบจากนโยบาย ส่วนอีกกลุ่มหนึ่งคือกลุ่มที่ได้รับสิทธิตามนโยบาย เพื่อพิจารณาว่าการดำเนินนโยบายหนึ่งๆ ส่งผลต่อพฤติกรรมอย่างไร ผู้เขียนขอสมมติตัวอย่างเช่นในตารางด้านล่าง (ตัวเลขสมมติเพื่อทำความเข้าใจ)
ก่อนมีโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า |
หลังมีโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า |
การเปลี่ยนแปลง |
||||
[1]การดื่มเหล้า
|
[2]การสูบบุหรี่
|
[3]การดื่มเหล้า
|
[4]การสูบบุหรี่
|
[5]การดื่มเหล้า[3] – [1] |
[6]การสูบบุหรี่[4] – [2] |
|
ข้าราชการ A
|
4 |
5 |
3 |
3.5 |
ลดลง 1 |
ลดลง 1.5 |
ประชาชน B |
3 |
3 |
2 |
2 |
ลดลง 1 |
ลดลง 1 |
จะเห็นว่าข้าราชการ A และประชาชน B แม้แรกเริ่มเดิมทีจะมีปริมาณการดื่มเหล้าและสูบบุหรี่ที่แตกต่างกัน แต่หากพิจารณาการเปลี่ยนแปลงช่วงก่อนและหลังโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้านั่นคือช่องที่ [5] และ [6] แล้วนำตัวเลขของทั้งสองกลุ่มมาหักกลบลบกัน เราจะเห็นภาพความแตกต่างของการเปลี่ยนแปลงว่านโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้าส่งผลต่อพฤติกรรมอย่างไร เช่น พฤติกรรมการดื่มเหล้าของทั้งสองกลุ่มลดลง 1 ขวดต่อสัปดาห์เท่ากันทำให้ผลต่างเท่ากับ 0 ซึ่งหมายความว่าโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ส่งผลต่อพฤติกรรมการดื่มเหล้าของประชาชน B แต่อย่างใด ขณะที่พฤติกรรมการสูบบุหรี่ของข้าราชการ A ลดลง 1.5 ซองต่อสัปดาห์ ขณะที่ประชาชน B ลดลง 1 ซองต่อสัปดาห์ก็อาจตีความได้ว่าโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้ประชาชน B มีแนวโน้มสูบบุหรี่เพิ่มขึ้น 0.5 ซองต่อสัปดาห์ อย่างไรก็ดี การตีความดังกล่าวจะต้องพิจารณานัยสำคัญทางสถิติประกอบด้วย
จุดเด่นของวิธีวิเคราะห์ความแตกต่างของความแตกต่างคือการหักกลบลบกันของผลกระทบจากปัจจัยภายนอก เช่น การรณรงค์ลดเหล้าเลิกบุหรี่โดยรัฐ หากพิจารณาเฉพาะกลุ่มประชาชน B เราจะเห็นเพียงแนวโน้มการดื่มเหล้าและสูบบุหรี่ที่ลดลง ซึ่งอาจเป็นผลจากนโยบายอื่นๆ ที่ไม่เกี่ยวข้องกับนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้าแต่อย่างใด
