กินยายังไงก็ไม่ดีขึ้น เปลี่ยนยาแล้วทำไมยังไม่หายขาด… หรือที่กำลังเป็นอยู่คืออาการดื้อยา?
การดื้อยาต้านจุลชีพ (antimicrobial resistance หรือ AMR) กลายเป็นปัญหาระดับโลกที่ส่งผลกระทบกับวงการแพทย์มาอย่างต่อเนื่อง อาการดื้อยาทำให้บุคลากรทางการแพทย์วางแผนการรักษาคนไข้ได้ยากขึ้น ส่วนคนไข้เองถ้ามีอาการติดเชื้อดื้อยาแล้ว ร้ายแรงที่สุดอาจทำให้เสียชีวิตได้เลยก็มี เพราะไม่สามารถหายารักษาโรคที่เหมาะสมได้
ดีเบตของอาการดื้อยามีหลักๆ สองทิศทาง คือ มองว่าเกิดจากความผิดของคนไข้ที่มักไปซื้อยากินเองโดยไม่ได้ไปปรึกษาแพทย์ก่อน กับอีกลักษณะที่คนไข้ให้เหตุผลว่า เป็นเพราะโรงพยาบาลไทยไม่ฟังก์ชั่นในเรื่องของการจัดสรรคิว และบางครั้งการตรวจรักษาจากหมอก็ไม่ได้ต่างอะไรกับการซื้อยากินจากร้านขายยา
The MATTER ตามไปฟังเสวนาว่าด้วยเรื่องของเชื้อดื้อยาที่คณะสังคมวิทยาและมานุษยวิทยา มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ในหัวข้อ ‘มานุษยวิทยาต้านจุลชีพและเชื้อดื้อยา’ เชื้อดื้อยาที่ดูจะเป็นเรื่องทางวิทยาศาสตร์เกี่ยวข้องกับมานุษยวิทยาแบบไหน นักสังคมศาสตร์มีส่วนผลักดันประเด็นที่เป็นวาระระดับโลกได้ยังไงบ้าง เราสรุปมาให้ฟังแล้ว
กางดูแผนยุทธศาสตร์ต้านเชื้อดื้อยา : ระดับโลกมองยังไง เมืองไทยตื่นตัวถึงไหนแล้ว?
อย่างที่ได้เกริ่นไปตอนต้นแล้วว่า อาการเชื้อดื้อยาเป็นปัญหาระดับโลกที่เกิดขึ้นในหลายๆ ประเทศ ทำให้องค์การอนามัยโลกหรือ WHO ได้มีการวางเป้าหมายเชิงยุทธศาสตร์ของการทำงานต้านเชื้อดื้อยาไว้คือ Global Action Plan หรือ ‘GAP’ โดยแผนยุทธศาสตร์นี้แบ่งออกเป็น 5 ไอเดียหลักๆ ได้แก่
- awareness and education : สร้างความตระหนักรู้ให้ประชาชนทั่วโลกว่าเชื้อดื้อยาคืออะไร รวมถึงการใช้ยาปฏิชีวนะที่ถูกต้องควรเป็นแบบไหน
- surveillance of antimicrobial resistance : สร้างระบบในสังเกตการณ์การเกิดขึ้นและการระบาดของเชื้อดื้อยา ความหมายคือต้องรู้ ‘footprint’ ของเชื้อให้ได้ว่า เชื้อนี้ไปถึงส่วนไหนในโลกแล้ว
- infection prevention and control : สร้างสิ่งแวดล้อมเพื่อป้องกันควบคุมไม่ให้คนติดเชื้อดื้อยา
- optimal use of antimicrobial medicine in human and animal : ทำอย่างไรให้การใช้ยาเกิดประโยชน์สูงสุดให้ได้ทั้งในคนและสัตว์
- R&D and investment : เกิดจากผลการวิเคราะห์ที่บอกว่า ปัจจุบันยาปฏิชีวนะแทบจะไม่ถูกผลิตแล้ว ขนาดเม็ดครั้งล่าสุดถูกผลิตขึ้นราวๆ 30 ปีก่อนหน้า ฉะนั้นต้องกระตุ้นให้เกิดการลงทุนเพื่อการผลิตยาชนิดใหม่ๆ ออกมา
นอกจากแผนยุทธศาสตร์ที่วางไว้กว้างๆ แล้ว WHO ยังมีโปรเจกต์ย่อยชื่อ ‘Global Antimicrobial Resistance Surveillance System’ หรือ GLASS โปรเจกต์นี้จะเน้นมาตรการที่เป็นเชิงรุกมาขึ้น ทั้งการสนับสนุนห้องแล็บหรือเครื่องมืออื่นๆ เพื่อตรวจหาเชื้อดื้อยาให้ได้เร็วและแม่นยำที่สุด
WHO วางไว้ว่า แต่ละประเทศต้องมีคลัง data เพื่อเก็บข้อมูลเกี่ยวกับเชื้อและยาปฏิชีวนะ ซึ่งทุกประเทศต้องสร้างจุดประสานงานห้องแล็บเพื่อเชื่อมโยง-แลกเปลี่ยนข้อมูลกันได้ด้วย
อีกส่วนสำคัญที่ส่งผลกับคนก็คือ สร้างแนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะในภาคการเกษตรและปศุสัตว์ การใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อเร่งให้สัตว์โตเร็วกว่าค่าเฉลี่ยการโตเป็นสิ่งที่ WHO ไม่สนับสนุน รวมไปถึงการสร้างระบบที่ทั่วโลกสามารถรับรู้ได้ว่าแต่ละประเทศใช้ยาปฏิชีวนะแบบไหนบ้าง
สำหรับประเทศไทยได้จัดทำแผนยุทธศาสตร์การจัดการเชื้อดื้อยาจุลชีพประเทศไทย (National Action Plan หรือ ‘NAP’) สิทธิโชค ชาวไร่เงิน อาจารย์จากคณะสังคมวิทยาและมานุษยวิทยา มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ บอกว่า หากมาดูกันจริงๆ แล้ว แผนของประเทศไทยค่อนข้างชัดเจนกว่า GAP ตรงที่ไทยจะมุ่งเน้นที่การควบคุมการกระจายยา แต่ GAP ระบุเพียงการตรวจตราการกระจายยาเท่านั้น ซึ่ง NAP เองยังระบุเป้าหมายในแผนด้วยว่า ต้องลดอัตราการเสียชีวิตจากเชื้อดื้อยาให้ได้ 50%
มานุษยวิทยาเกี่ยวข้องกับการยับยั้งเชื้อดื้อยาอย่างไร?
ตั้งแต่ช่วงปี ค.ศ.2015 เป็นต้นมา นักมานุษยวิทยาเข้าไปมีบทบาทด้านยาปฏิชีวนะมากขึ้น ทั่วโลกตอนนี้มีโปรเจกต์โดยนักมานุษยวิทยาที่เกี่ยวข้องอยู่ราวๆ 20-30 โปรเจกต์
หลักๆ แล้วงานวิจัยจะเกิดขึ้นที่ประเทศอังกฤษและแถบสแกนดิเนเวีย มีอังกฤษเป็นประเทศหลักที่ให้ทุนวิจัยในเรื่องนี้ ทางวิทยาศาสตร์อาจจะเข้าไปดูในเชิงระบาดวิทยา ส่วนฝั่งมานุษยวิทยาจะเข้าไปทำความเข้าใจกับบริบทแต่ละสังคม
ประชาธิป กะทา อาจารย์จากคณะสังคมศาสตร์ มหาวิทยาลัยเกษตรศาสตร์ ให้ข้อมูลว่า แม้มานุษยวิทยาจะเพิ่งเข้ามามีบทบาทด้านงานวิจัยไม่กี่ปีที่ผ่านมา แต่ในความเป็นจริงแล้ว นักมานุษยวิทยาสนใจเรื่องนี้เป็นพื้นฐานกันอยู่แล้ว
ธรรมชาติของนักมานุษยวิทยา คือ เข้าไปศึกษาว่าผู้คนในสังคมนั้นๆ มีพฤติกรรมอย่างไร สร้างความจริงในโลกประสบการณ์ของตัวเองแบบไหน ชีวิตประจำวันสะท้อนภาพใหญ่ในเชิงมิติทางวัฒนธรรม การเมือง และระบบเศรษฐกิจยังไงบ้าง
อาจารย์เล่าว่า มีงานศึกษาเหมือนกันว่าทำไมนักมานุษยวิทยาถึงหันมาสนใจศึกษาการใช้ยา ซึ่งก็พบว่า เดินนักมานุษยวิทยาสนใจเรื่องพฤติกรรมการใช้ยามานานแล้ว เพียงแต่ไม่ใช่การเข้ามาศึกษายาสมัยใหม่ มานุษยวิทยามักจะศึกษาการแพทย์ทางเลือกในแต่ละวัฒนธรรมอย่างเช่นการใช้สมุนไพร
แต่หลังจากช่วงทศวรรษ 1950 เป็นต้นมาก็เกิดการเปลี่ยนแปลงขึ้น เกิดสิ่งที่เรียกว่า ‘หันหัวเรือกลับ’ จากเดิมที่นักมานุษยวิทยาสนใจศึกษาวัฒนธรรมหรือพื้นที่ที่มีความ exotic พวกเขาได้กลับมาศึกษาการแพทย์ยุโรป โรงพยาบาล การแพทย์สมัยใหม่และประเด็นที่มีความร่วมสมัยมากขึ้น
“นักมานุษยวิทยาไม่ได้เริ่มต้นจากศูนย์ เราศึกษาการใช้ยาของผู้คนข้ามท้องถิ่นมาก่อน สะสมองค์ความรู้ของคนในแต่ละสังคมวัฒนธรรมจำนวนหนึ่งจนหันมาสนใจเรื่องจุลชีพดื้อยา แม้ว่ายาจะเป็นความรู้หรือเทคนิคที่ถูกผลิตขึ้นในห้องแล็บและประเทศตะวันตก แต่พอส่งมาขายในประเทศต่างๆ ยามักจะมีชีวิตทางสังคมของมันเอง และมักจะมีชีวิตไปตามบริบททางสังคมและวัฒนธรรมที่เดินทางถึง คนในแต่ละวัฒนธรรมใช้ยาตัวเดียวกันด้วยความหมายที่แตกต่างกัน”
ในมุมของมานุษยวิทยาพบว่า ตัวเร่งที่ทำให้เชื้อดื้อยามีความเข้มข้นมาก คือ ปัจจัยทางสังคมที่ทำให้การเข้าถึงยารักษาโรคในแต่ละพื้นที่ไม่เท่าเทียมกัน เมื่อผู้ป่วยโรคติดเชื้อไม่สามารถเข้าถึงยารักษาได้อย่างต่อเนื่องก็จะส่งผลต่อเชื้อดื้อยาที่มีอัตราสูงขึ้น
ส่วนต่อมา คือ การเข้าไปศึกษาประเด็นสุขภาพโลก นักมานุษยวิทยาพยายามเข้าไปดูว่า ผู้กำหนดนโยบายองค์กรด้านสุขภาพนานาชาติมีวิธีคิดหรือวิธีปฏิบัติในการกำหนดมาตรการด้านสุขภาพต่อโรคภัยไข้เจ็บยังไง
ยาที่ถูกผลิตขึ้นมีสิ่งแปลกปลอมหรือเชื้อโรคไหม กระทั่งการเกิดขึ้นของยาระหว่างช่วงวิกฤตหรือสงครามเองก็ตาม ที่ต้องอาศัยความเร็วในการผลิตยาซึ่งตรงนี้อาจส่งผลต่อการรักษาในระยะยาวได้
ความซับซ้อนของเชื้อดื้อยาที่ไม่ควรมองข้ามในมุมมานุษยวิทยา
นักมานุษยวิทยาไม่ได้สนใจความจริงทางวิทยาศาสตร์ในแง่รายละเอียดของเคมีในตัวยา แต่พยายามเสนอมุมมองให้ผู้กำหนดนโยบายซึ่งเกี่ยวข้องกับปัญหาโครงสร้างสังคมเป็นหลัก
ประชาธิปมองเรื่องนี้แยกออกเป็น 4-5 ประเด็น ประเด็นแรกอาจารย์มองว่า เวลาเราพูดถึงยาปฏิชีวนะมันมักจะเชื่อมโยงเกี่ยวข้องกับการดูแลเอาใจใส่ที่เป็นความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยที่ไม่ได้เป็นเพียงเรื่องของการใช้หรือไม่ใช้ยาเท่านั้น แต่ลึกลงไปในกระบวนการจ่ายยาแล้ว เมื่อคนไข้ได้รับยาปฏิชีวนะมาจะรู้สึกว่าได้รับความเอาใจใส่จากหมอด้วย
ตรงกับงานศึกษาที่ชื่อว่า ‘quick fix for care’ ของ Wills และ Chandlers ในปี ค.ศ.2019 ที่ผ่านมา งานชิ้นนี้พยายามเข้าไปศึกษาว่า ทำไมคนไข้ถึงใช้ยา
พวกเขาเสนอว่า สิ่งที่คนไข้ต้องการจากกระทรวงสาธารณสุขและบุคลากรทางการแพทย์ คือ ‘care’ หรือการพูดคุยหรือใช้เวลาร่วมกันซึ่งถูกแทนที่ด้วยยามามากกว่า 50 ปีแล้ว ยาได้กลายเป็น ‘quick fix’ ซึ่งนักมานุษยวิทยาเสนอว่า เกิดจากผลผลิตทางประวัติศาสตร์เป็นข้อสำคัญ
ยกตัวอย่างในประเทศแถบแอฟริกา การใช้ยาปฏิชีวนะในแถบนั้นมีสาเหตุสำคัญจากบ้านและน้ำสะอาดที่หาได้ยาก ซึ่งน้ำสะอาดที่ว่าหายากแล้วก็ยังไม่เท่าจำนวนโรงพยาบาลที่ในบางพื้นที่มีโรงพยาบาลแห่งเดียวในภูมิภาค ยาปฏิชีวนะจึงกลายเป็น ‘quick fix’ ในการแก้ปัญหา
ฉะนั้นการใช้ยาปฏิชีวนะในคนป่วยจึงไม่ใช่เรื่องที่แก้ได้ง่าย
เพราะยาได้กลายเป็นส่วนหนึ่งของการดูแลเอาใจใส่ตัวเองและสมาชิกในครอบครัว
“ทำไมประเด็นเรื่องจุลชีพดื้อยาถึงซับซ้อนขึ้น ส่วนหนึ่งเพราะยาปัจจุบันมันแทบจะมีความหมายเดียวกันไปเลยกับการรักษาโรคและการดูแล ปัจจุบันเรากินยาเหมือนเป็นตัวแทนของการดูแลสุขภาพ พออิทธิพลของบริษัทยาเข้ามาเลยทำให้ประเทศต่างๆ เน้นจ่ายยารักษาก็เลยเกิดปัญหาหลายๆ อย่างขึ้นมา เป็นข้อวิพากษ์ของนักสังคมศาสตร์มากๆ ว่า องค์กรระดับนานาชาติเน้นที่จะให้ทุนวิจัยตัวยารักษาโรคต่างๆ หรือไม่ก็ป้องกันโรคต่างๆ มากกว่าการให้ทุนวิจัยระบบสาธารณสุข”
ปัญหาอัดฉีดทุนวิจัยส่งผลให้เกิดการรักษาโรคมากกว่าป้องกัน ทำให้ยาปฏิชีวนะมีราคาถูกมาก เมื่อยามีความหมายเดียวกันกับการรักษาหรือการพบแพทย์ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถเข้าถึงการบริการสุขภาพได้จึงพยายามดิ้นรนหาคนที่จะจ่ายยาให้เขาได้ และเมื่อเกิดปัญหาการดื้อยา ฝั่งรัฐก็มักจะเรียกร้องให้ประชาชนเป็นผู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยไม่ได้มองลงไปถึงระดับโครงสร้างว่าปัญหาเริ่มจากจุดไหน
ประชาธิปพาเรามองไปถึงมิติอื่นๆ ต่อด้วยว่า ประเด็นเชื้อดื้อยาไม่สามารถมองเฉพาะมนุษย์เป็นแกนกลางได้อีกต่อไป เพราะมนุษย์เองยังไปสัมพันธ์กับจุลชีพอื่นๆ ที่ไม่ได้มีเฉพาะในร่างกายมนุษย์เท่านั้น แต่ยังมีในสัตว์ หรืออากาศที่เราเจอทุกวันด้วย เมื่อมนุษย์เจอกับสิ่งเหล่านี้ทุกวัน ปริมาณการสะสมยาปฏิชีวนะในร่างกายจึงเพิ่มขึ้น การควบคุมเรื่องพวกนี้ก็ซับซ้อนขึ้นด้วย
“ต้องเปลี่ยนวิธีคิดในการมองร่างกายใหม่ว่า มันมีสปีชีส์อื่นๆ อาศัยอยู่ร่วมกับเราในร่างกายด้วย นักมานุษยวิทยาที่สนใจเรื่องนี้พยายามจะมองร่างกายให้เป็นแหล่งรวมของสิ่งมีชีวิต ซึ่งนโยบายที่ผ่านมาเขามองผ่านร่างกายมนุษย์ตลอด เราต้องทำสงครามกับเชื้อโรค คิดแต่จะคิดยาปฏิชีวนะใหม่ๆ เพื่อมาฆ่า แต่เชื้อโรคเองก็มีวิวัฒนาการของมันเรื่อยๆ มันก็ยังชนะเรา ถ้าเรายังอยู่เฟรมเดียวในการทำงานกับจุลชีพด้วยการหยุดยั้งการโตก็อาจจะไม่ได้ผล ไม่ใช่ว่าอยู่กับเชื้อดื้อยายังไงแต่เราจะดีลกับสปีชีส์อื่นยังไง”
ประเด็นสุดท้ายคือ ความสมเหตุสมผลของการใช้ยา นโยบายรัฐจะบอกว่าการใช้ยาปฏิชีวนะต้องเป็นไปตามหลักความสมเหตุสมผล แต่ถามว่าความสมเหตุสมผลนี้เราสามารถวัดเป็นรูปธรรมได้ไหม สมเหตุสมผลของใคร ของบุคลากรทางการแพทย์ หรือของคนไข้
ปัญหาอยู่ที่การผลักภาระให้ผู้บริโภคเพียงฝ่ายเดียว
การมองปัญหาการดื้อยาด้วยการผลักให้ ‘demand side’ หรือผู้บริโภคต้องแบกรับอยู่ฝ่ายเดียวนั้น ประชาธิปมองว่าเป็นเรื่องที่ไม่ถูกต้อง อาจารย์ยกตัวอย่างราคาไก่ที่ถูกกว่าราคาหมูในปัจจุบันเพราะมีการใช้ยาปฏิชีวนะเข้ามาช่วยในขั้นตอนการเลี้ยง ซึ่งถ้ามองแบบนี้แล้วผู้บริโภคเองก็ได้รับสารที่เกี่ยวข้องกับยาปฏิชีวนะอีกทางนอกเหนือจากการใช้ยาเองด้วย
ฉะนั้นภาครัฐควรจะมีโปรตีนทางเลือกอื่นๆ ให้กับประชาชนด้วยหรือไม่ เพราะไม่มีใครอยากกินเนื้อไก่หรือเนื้อหมูที่มาจากยาปฏิชีวนะแต่เราก็ไม่ทางเลือกอีกเหมือนกัน
ประชาธิปเสนอต่อว่า มีข้อค้นพบจากงานวิจัยชี้ให้เห็นว่า เหตุผลที่คนซื้อยากินเองส่วนหนึ่งเพราะเวลาไปโรงพยาบาลต้องเจอกับเจ้าหน้าที่ที่ไม่ค่อยเป็นมิตร และต้องรอคอยเป็นเวลานาน ถ้ารัฐแก้ปัญหาโรงพยาบาลแออัดได้ทุกคนก็อาจจะอยากไปโรงพยาบาลมากขึ้น
รวมถึงการพบแพทย์แต่ละครั้งนั้น ผู้ป่วยเองก็คาดหวังอยากได้รับคำแนะนำที่มีความรู้ถูกต้อง มีเวลาให้ได้พูดคุยซักถาม ตรงนี้ก็ไปสัมพันธ์กับนโยบายด้านสุขภาพด้วย
อีกประเด็นคือ เรื่องของ ‘demand side’ และ ‘supply side’ สิทธิโชคมองว่า ไทยยังให้ความสำคัญในการแก้ปัญหาจากฝั่ง supply หรือผู้ผลิตน้อยเกินไป เพราะมันจะไปกระทบต่อทุนนิยมผูกขาดหลายๆ เรื่อง เมื่อรัฐเห็นว่า ทำกับฝั่งผู้ประกอบการไม่ได้จึงหันมาหาฝั่งผู้บริโภคหรือ demand แทน
อาจารย์ตั้งข้อสังเกตว่า ในต่างประเทศสามารถควบคุมการใช้งานได้ แยกบทบาทระหว่างแพทย์และเภสัชได้ ในขณะที่บ้านเราพยายามที่จะทำในระบบนี้เหมือนกันแต่ก็ยังทำไม่ได้สักที กลายเป็นว่าแพทย์ก็ยังมีอำนาจวินิจฉัยและออกใบสั่งจ่ายยาไปพร้อมกันได้ด้วย ซึ่งประเทศอื่นจะไม่ทำกันในลักษณะนี้
“ทำไมเราไม่เคยประสบความสำเร็จ เราก็อยากออกแรงผลักฝั่ง supply side ให้ได้ดีเท่าที่ควร สุดท้ายแล้วปัญหามักจะผลักไปทางผู้มีอำนาจน้อย เรากำลังติดตามการเดินทางของเชื้อโรคที่ดื้อยา และยิ่งตามเท่าไหร่มันก็นำไปสู่ปัญหาระดับประเทศหรือโลกเรื่อยๆ”
