เพราะความตายเริ่มขึ้นตั้งแต่เรายังไม่ออกจากท้องแม่ และมักจะเกิดขึ้นโดยไม่เลือกเวลา สถานที่ หรือช่วงอายุ ทุกคนรู้ดีอยู่แล้วว่าจะต้องจากไปในวันหนึ่ง แต่บ่อยครั้งเราล้วนหลบเลี่ยงที่จะจินตนาการถึงและตั้งหน้าตั้งตาใช้ชีวิตต่อไป
ทั้งๆ ที่การจินตนาการเพื่อเตรียมตัวรับมือกับความตายอาจไม่เลวร้ายขนาดนั้น?
จินตนาการที่ว่า หมายรวมถึงการจินตนาการถึงความประสงค์ในช่วงวาระสุดท้ายของชีวิตเช่นกัน เช่น เราในตอนนั้นอยากใส่ท่อช่วยหายใจไหม เราในวาระสุดท้ายอยากให้ล้างไตหรือเปล่า
รู้หรือไม่ว่า กฎหมายไทยอนุญาตให้เรากำหนดความประสงค์ที่จะปฏิเสธการรักษาที่ยืดการตายในวาระสุดท้ายผ่าน ‘Living Will’ ได้นะ ซึ่งนี่จะช่วยให้คนสนิทรู้เจตนาและไม่ต้องเดาใจในกรณีที่ป่วยระยะสุดท้ายจนสื่อสารไม่ได้
Living Will คืออะไร? เขียนอย่างไร? ใช้งานได้จริงเหรอ? บทความนี้จะชวนทำความเข้าใจ Living Will หรือ ‘หนังสือแสดงเจตนาในการรับบริการหรือปฏิเสธการรับบริการทางการแพทย์’ ทั้งในแง่ข้อมูลพื้นฐาน และในแง่ประสบการณ์จากหมอผู้รับหน้าที่ดูแลผู้ป่วยระยะท้าย
Living Will คืออะไร
Living Will คือ ‘หนังสือแสดงเจตนาในการรับบริการหรือปฏิเสธการรับบริการทางการแพทย์’ ที่ตามมาตรา 12 ใน พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 ระบุว่า บุคคลมีสิทธิทำหนังสือแสดงเจตนา ‘ไม่ประสงค์’ จะรับบริการสาธารณสุขที่เป็นไปเพียงเพื่อยืดการตายในวาระสุดท้ายของชีวิตตน หรือเพื่อยุติการทรมานจากการเจ็บป่วยได้
พูดให้เข้าใจง่ายก็คือ กฎหมายอนุญาตให้เราทำหนังสือเลือกรับ-ปฏิเสธการรักษาเพื่อให้เราตายอย่างสงบตามธรรมชาติได้ โดยหมอพยาบาลที่ทำตามหนังสือเจตนา จะไม่ถือว่า ‘มีความผิด’ ตามกฎหมาย
หนังสือ Living Will มีเจตนาเพื่อ ‘รับรองสิทธิ’ ของบุคคลในการตัดสินใจเกี่ยวกับวาระสุดท้ายของตัวเองว่าอยากให้เป็นอย่างไร เช่น เรายินดีให้ปั๊มหัวใจเพื่อกู้ชีพหรือไม่ เรายินดีให้เจาะคอหรือไม่ เป็นต้น
ทั้งนี้ การเขียน Living Will ไม่เท่ากับการเร่งให้ตายไวขึ้นและไม่เท่ากับการการุณยฆาต (Euthanasia) เพราะหนังสือนี้จะมีผลในช่วงวาระสุดท้ายของชีวิตเท่านั้น และถือเป็นการ ‘ปล่อยให้จากไปตามธรรมชาติ’ ไม่ใช่การ ‘จงใจทำให้ตายเพื่อหลุดพ้น’
การปฏิเสธการรักษาเพื่อยื้อชีวิตในช่วงสุดท้ายอาจชวนให้เราเห็นภาพความน่ากลัว เจ็บปวด ทุรนทุราย แต่ความจริงไม่เป็นอย่างนั้นเสมอไป เพราะตามหลักการแล้ว ผู้ป่วยที่อยู่ในวาระสุดท้ายควรจะได้รับการรักษาแบบประคับประคอง (Palliative Care) ซึ่งเป็นการดูแลรักษาที่มุ่งบรรเทาความเจ็บปวดและช่วยให้จากไปอย่างสงบมากที่สุดโดยเฉพาะ
Living Will เปรียบเสมือนหนังสือที่มอบสิทธิในการตายอย่างสมศักดิ์ศรีในแบบฉบับที่แต่ละคนต้องการต่างกันไป เป็นหนังสือระบุเจตนาการรับการรักษาในวาระสุดท้ายที่สามารถทำทิ้งไว้ได้ตามความสมัครใจ ที่อาจกลายเป็นคู่มือนำทางให้หมอและพยาบาลรักษาเรา ในวันที่เราไม่อาจสื่อสารได้
ใครเขียนได้บ้าง
ใครก็ตามที่อายุ 18 ปีขึ้นไปและมีสติสัมปชัญญะครบถ้วนจะสามารถทำ Living Will ได้ โดยบุคคลนั้นๆ ไม่จำเป็นจะต้องเจ็บป่วยหรือมีโรคประจำตัว
สำหรับผู้ที่เจ็บป่วยหรือมีโรคประจำตัว การปรึกษาหมอผู้รักษาเกี่ยวกับการทำ Living Will คือสิ่งที่ควร เพราะเราจะได้ปรึกษาความคิดเห็น แนวทางรักษา ข้อมูลต่างๆ ตลอดจนโอกาสในการใช้ชีวิตอย่างมีคุณภาพ ก่อนจะตัดสินใจทำ Living Will ได้
การเขียนจะมีหรือไม่มีพยานก็ได้ แต่เพื่อให้การทำ Living Will มีประโยชน์มากที่สุด การมีพยาน (ที่จะเป็นใครก็ได้) หรือการบอกให้ครอบครัว-คนสนิทรับรู้ จะช่วยให้หนังสือได้ทำหน้าที่ของตัวเองอย่างเต็มที่ เพราะพยานจะช่วยยืนยันว่าผู้ทำมีสติสัมปชัญญะครบถ้วน ณ ขณะทำ และช่วยลดความลังเลสงสัยของหมอและพยาบาล
เขียนอย่างไร
Living Will ไม่ได้มีรูปแบบตายตัว จะเขียนด้วยลายมือหรือพิมพ์แล้วเซ็นรับรองก็ได้ จะเขียนบนแบบฟอร์มหรือบนกระดาษเปล่าก็ได้ หรือหากผู้แสดงเจตนาเขียนหนังสือไม่ไหวแล้ว ก็สามารถบอกกล่าวเจตนากับหมอหรือบุคคลใกล้ชิดได้ โดยสามารถให้ผู้อื่นเขียนแทน และระบุชื่อบุคคลนั้นไว้ด้วย
องค์ประกอบสำคัญที่ต้องมีใน Living Will คือ ข้อมูลส่วนบุคคล (หมายเลขประจำตัวประชาชน ที่อยู่ เบอร์โทรศัพท์ อายุ วัน เดือน ปี ที่ทำหนังสือ), ความต้องการในการดูแลรักษา (อนุญาตให้หมอทำ-ไม่ทำอะไรบ้าง เช่น เจตนาในการปั๊มหัวใจ เจตนาในการใส่เครื่องช่วยหายใจ เจตนาในการเจาะคอ เป็นต้น), ชื่อผู้แทนการตัดสินใจ (ให้ระบุคนที่จะตัดสินใจแทนได้ ในกรณีที่ผู้ทำสื่อสารไม่ได้แล้ว), ข้อความที่บ่งบอกว่ามีสติสัมปชัญญะขณะทำหนังสือ และลายมือชื่อของผู้ทำหนังสือและพยาน
สิ่งที่สำคัญมากๆ ในองค์ประกอบที่อธิบายไป คือ ‘ความต้องการในการดูแลรักษา’ ที่เราสามารถระบุ ‘ความต้องการ’ หรือ ‘ความไม่ต้องการ’ ถึงทีมหมอ-พยาบาลที่ดูแลรักษาในระยะสุดท้ายของชีวิตได้ เช่น
- ฉัน ‘ต้องการ’ ให้กู้ชีพโดยการปั๊มหัวใจ (พร้อมลงลายเซ็นกำกับ)
- ฉัน ‘ไม่ต้องการ’ ให้เจาะคอ หรือใส่ท่อช่วยหายใจผ่านทางหลอดลม (พร้อมลงลายเซ็นกำกับ)
- ฉัน ‘ต้องการ’ ให้ล้างไต เมื่อไตวาย (พร้อมลงลายเซ็นกำกับ)
- ฉัน ‘ไม่ต้องการ’ รักษาหากเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นใหม่ (พร้อมลงลายเซ็นกำกับ)
- ฉัน ‘ต้องการ’ ให้มีการให้อาหารทางท่อ (พร้อมลงลายเซ็นกำกับ)
- ฉัน ‘ไม่ต้องการ’ ให้ยาปฏิชีวนะ หรือสารน้ำใดๆ ที่ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์แก่ร่างกาย (พร้อมลงลายเซ็นกำกับ)
ข้อความข้างต้นเป็นเพียงตัวอย่างเท่านั้น สำหรับผู้ที่อยากระบุความต้องการในการดูแลรักษาอื่นๆ อาจปรึกษาหมอเพิ่มเติมได้ และ Living Will สามารถเขียนใหม่ได้ตลอด โดยจะยึดตามฉบับสุดท้ายที่ทำเท่านั้น ถ้าได้ลองเขียนแล้วก็อย่าลืมแจ้งเพื่อน คนสนิท ครอบครัว หรือหมอ-พยาบาลไว้ด้วยละว่าเก็บหนังสือไว้ที่ไหน จะได้ไม่สับสนหากถึงเวลา และจะได้เป็นไปตามความต้องการของเรา
ไม่ต้องกังวลว่าหากเขียน Living Will ไว้แล้วจะไม่ได้รับการช่วยชีวิตหากประสบอุบัติเหตุ เพราะในกรณีนี้เจ้าหน้าที่จะช่วยชีวิตแน่นอน เนื่องจากอุบัติเหตุถือเป็นเรื่องฉุกเฉินที่ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะมีชีวิตรอด ต่างจากวาระสุดท้ายของชีวิตที่เป็นไปตามภาวะของโรคที่ลุกลาม
Living Will ภาคปฏิบัติ
หากอ่านถึงตรงนี้น่าจะเข้าใจเบื้องต้นแล้วว่า Living Will คืออะไร สิ่งที่อธิบายก่อนหน้าเปรียบได้กับห้องเรียนภาคทฤษฎี จากนี้ The MATTER ขอชวนทุกคนไปสำรวจภาคปฏิบัติของ Living Will ผ่านสายตาของหมอที่ต้องเจอกับเหตุการณ์จริงที่อาจคลายข้อสงสัยในประเด็นว่า ใช้งานได้จริงไหม อะไรคือเกณฑ์ของวาระสุดท้าย ประโยชน์และใจความสำคัญของการเขียนคืออะไร
เราตัดสินใจพูดคุยกับ นพ.ฐากูร กาญจโนภาศ อายุรแพทย์ที่กำลังศึกษาต่อเฉพาะทางในสาขาวิชาเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ ผู้เป็นเจ้าของเพจ ห้องเรียน Palliative Care ซึ่งเป็นพื้นที่แบ่งปันข้อมูลเกี่ยวกับการรักษาแบบประคับประคอง
นพ.ฐากูรเปิดบทสนทนาไว้น่าสนใจว่า “การตายไม่ใช่ความพ่ายแพ้ของหมอ และหมอเองสามารถอนุญาตให้ความตายเกิดขึ้นได้อย่างเป็นธรรมชาติ”
นพ.ฐากูรเล่าว่า จากประสบการณ์ไม่ค่อยพบคนเขียน Living Will หรือหากเขียนบ่อยครั้งก็พบว่าลูกหลานไม่ยอมทำตาม เช่น ระบุไว้ว่าไม่ให้ปั๊มหัวใจ แต่ลูกหลานที่จากบ้านไปทำงานเมืองอื่นกลับมาก็ยื้อทุกวิถีทาง เพราะต่างฝ่ายต่างไม่มีโอกาสได้เริ่มบทสนาพูดคุยกันมาก่อนเลยว่าใครต้องการอะไร และสุดท้ายก็จบลงที่ผู้ป่วยจากไปคาห้อง ICU
อย่างไรก็ดี ไม่ใช่ว่าทุกเจตจำนงจะไม่ถูกปฏิบัติตาม นพ.ฐากูรเล่าถึงกรณีของครูรายหนึ่งที่ป่วยด้วยโรคมะเร็งตับอ่อน ครูท่านนี้ถูกส่งตัวเข้ามาเพื่อเริ่มการรักษาแบบประคับประคอง ข้างกายเขามีภรรยานั่งอยู่ด้วยเสมอ
นอกจากจะรักษาด้วยการจ่ายยาบรรเทาปวดแล้ว นพ.ฐากูรยังรักษาด้วยการชวนเริ่มบทสนทนาระหว่างผู้ป่วยกับภรรยาด้วย ตั้งแต่ชวนให้บอกรักกัน ชวนให้แลกเปลี่ยนถึงสิ่งที่อยากให้เป็นในช่วงท้าย จากนั้นก็ชวนให้ผู้ป่วยเขียน Living Will ที่เมื่อวันหนึ่งอาการเขาทรุดลง ทีมแพทย์และครอบครัวก็เริ่มทำตามความต้องการนั้นได้ทันที
“วันนึงครูอาการทรุด ภรรยาก็ตกใจพามาโรงพยาบาล แล้วเขาก็นึกได้ว่าคุณครูอยากเสียชีวิตที่บ้าน แต่ว่าเขาเหนื่อย ผมเลยประสานทีมให้ยาไปดูแลที่บ้าน และก็เตรียมการเสียชีวิตทั้งหมดที่บ้านอย่างไม่หอบเหนื่อย ไม่ปวด มีออกซิเจนพร้อม” นพ.ฐากูรเล่าถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น
เมื่อไหร่ถึงจะเป็น ‘วาระสุดท้าย’ ?
เชื่อว่าใครหลายคนน่าจะมีข้อสงสัยบ้างว่า แล้วเมื่อไหร่ละที่ถือเป็นวาระสุดท้าย เมื่อไหร่ละที่ Living Will จะถูกเริ่มนำมาใช้งาน นพ.ฐากูรได้อธิบายถึง ‘เกณฑ์’ ของวาระสุดท้ายไว้ว่า เกณฑ์ไม่ได้มีชัดเจน แต่จะแบ่งตามดุลยพินิจของหมอ ซึ่งอาจมีเกณฑ์ที่ประเมินจากค่าเลือดหรืออาการต่างๆ เช่น มีอาการหลับเยอะ มีสัญญาณชีพไม่ปกติ หรือมีสัญญาณว่าโรคเรื้อรังกำลังอยู่ในระยะลุกลาม เป็นต้น
เอกสารแสดงเจตนา สู่บทสนทนาสร้างความเข้าใจ
มุมมองของ นพ.ฐากูรที่มีต่อ Living Will ค่อนข้างหน้าสนใจ เขามองว่ามันเป็นเพียงเอกสารที่แสดงเจตนารับ-ปฏิเสธการยื้อชีวิตในช่วงท้ายเท่านั้น ประเด็นสำคัญอาจไม่ได้อยู่ที่ว่าจะเขียน Living Will อย่างไร แต่อยู่ที่ความเข้าใจชีวิตและวิธีการสื่อสารกับคนที่รักถึงความตายมากกว่า
สำหรับ นพ.ฐากูร กระบวนการพูดคุยและสื่อสารเกี่ยวกับความตายที่กว้างกว่า Living Will คือ ‘Advance Care Planning’ หรือก็คือ การวางแผนสุขภาพล่วงหน้า
“แต่ก่อนเรารณรงค์ให้ผู้ป่วยเขียน Living Will แต่มันก็ทำให้เครียดและกระอักกระอ่วนในการเขียนได้ แถมชวนให้เข้าใจผิดได้ง่ายมากๆ ว่าการไม่ทำอะไรคือการปล่อยให้ตาย” นพ.ฐากูรกล่าว
จากนั้นเขาอธิบายว่า Advance Care Planning คือกระบวนการพูดคุยแลกอย่างต่อเนื่องที่ช่วยให้ผู้ป่วยและคนสนิทรับรู้และเข้าใจเกี่ยวกับโรคและตัวตนของผู้ป่วยได้มากกว่า เช่น ผู้ป่วยได้คุยกับที่บ้านว่ารู้สึกอย่างไร ผู้ป่วยได้คุยกับคนสนิทว่าอยากได้อะไรในวาระสุดท้าย เป็นต้น ซึ่ง นพ.ฐากูรเชื่อว่า หากบทสนทนาลักษณะนี้เกิดขึ้นแล้ว สิ่งที่อยากสื่อสารก็จะถูกบันทึกไว้ผ่านบทสนทนาไปโดยปริยาย แม้จะไม่ได้เขียน Living Will ไว้ก็ตาม
ดังนั้น นพ.ฐากูรมองว่าหนังสือ Living Will จะเป็นเอกสารที่ช่วยให้ง่ายขึ้นในยามที่เราอาจสื่อสารไม่ไหวเท่านั้น
“สำหรับผม ความสำคัญอาจไม่ได้อยู่ที่ Living Will แต่อยู่ที่บทสนทนาระหว่างเรากับคนที่เรารัก การพูดคุยแบบนี้จะช่วยให้วันนึงที่เราพูดไม่ได้ พวกเขาจะได้ไม่สับสน ไม่กล้าเลือก หรือถ้าเลือกแล้วเราไม่ต้องการเขาอาจรู้สึกผิดไปตลอดชีวิต การพูดคุยกันแบบนี้จะสามารถลดผลกระทบทางจิตใจที่อาจเกิดขึ้นได้”
อย่างกรณีของครูผู้ป่วยมะเร็งตับอ่อนที่ได้ยกตัวอย่างไปก่อนหน้า กระบวนการพูดคุยและทำความเข้าใจซึ่งกันและกันของผู้ป่วยและครอบครัวก่อนจะให้เขียน Living Will มันคือกระบวนการ Advance Care Planning นี่แหละ
การทำ Living Will ที่ให้สิทธิ์ในการเลือกปฏิเสธการรักษาในช่วงวาระสุดท้ายของชีวิต นอกจากจะช่วยให้เราออกแบบการจากไปของตัวเองได้แล้ว ยังมีส่งผลในเชิงเศรษฐกิจด้วยนะ เพราะการปฏิเสธการรักษาในวาระสุดท้ายอาจช่วยลดค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นจากการรักษาได้ และช่วยลดการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ที่อาจไม่จำเป็นอีกด้วย
นพ.ฐากูรเล่าว่า ในผู้ป่วยที่ครองเตียง ICU มักจะมีอย่างน้อย 2-3 เตียงที่จะต้องเสียชีวิตแน่แต่กลับถูกยื้อไว้ และพร้อมกันนั้นมีคนนับร้อยที่ยังมีโอกาสรอดแต่ไม่สามารถเข้าถึง ICU ได้เพราะเตียงไม่ว่าง
คู่มือทบทวนชีวิต
“อีกแง่นึงนะ ถ้าคุณไม่ได้จะตาย ก็สามารถเขียนเพื่อทบทวนชีวิตได้เหมือนกัน” นพ.ฐากูรพูดกับเรา
เขายังอธิบายเพิ่มว่า การเขียนทิ้งไว้ หากกลับมาอ่านจะเห็นว่าอะไรที่มีคุณค่าและมีความหมายกับเราในขณะนั้น บางครั้งอาจพบก็ได้ว่าสิ่งนั้นเปลี่ยนไป หรืออาจจะเหมือนเดิม แต่ก็เป็นพื้นที่ที่ให้โอกาสเราได้ทบทวนว่าผ่านอะไรมาบ้าง
“การทำ Living Will หรือ Advance Care Planning มันช่วยให้ผมรู้ว่า ผมไม่ต้องทำตำแหน่งศาสตราจารย์ เพราะผมไม่ได้ดีใจถ้าผมตายไปแล้วมีคนมาบอกขอบคุณศาสตราจารย์ มันช่วยให้ผมรู้ว่าอะไรคือสิ่งที่มีคุณค่าในชีวิต การได้คุยเรื่องความตายมันทำให้ผมได้กลับไปบอกรักพ่อแม่ได้ในทุกวัน มันช่วยให้ความสูญเสียที่จะเกิดขึ้นไม่ได้เศร้ามาก ช่วยให้เราเห็นกันและกันมากขึ้น และทำให้เราได้รู้เป้าหมายของชีวิต” นพ.ฐากูร เล่าถึงประสบการณ์ส่วนตัว
ดังนั้น สำหรับ นพ.ฐากูรแล้ว การเขียน Living Will จะมีประโยชน์ในแง่ของการระบุความต้องการสุดท้ายในการรักษา (และจะดีมากหากทำพร้อมกับการสร้างบทสนทนาผ่าน Advance Care Planning) ทั้งยังมีประโยชน์ในมิติเชิงเศรษฐกิจ และเป็นคู่มือในการทบทวนชีวิตได้ด้วย ก่อนจบบทสนทนา นพ.ฐากูร เล่าติดตลกว่า “ความตายต่างมันเลือกไฟล์ทบินไม่ได้ เหมือนกับมาสเตอร์เชฟ ถ้าหมดเวลาก็ต้องหยุด ถ้าอยากส่งจานที่สวยๆ ก็ต้องวางแผน”
“ถ้ามันเป็นการเดินทางไกลจริงๆ แบบฝึกหัดนึงที่เราต้องวางให้ได้คือ เราต้องทำยังไง ไม่งั้นเราก็จะบินด้วยความเสียใจไปตลอดเส้นทาง” นพ.ฐากูรระบุทิ้งท้าย
