เมื่อต้นเดือนที่ผ่านมา หลายคนคงผ่านตาข่าวล่ามาแรงว่าวัคซีน COVID-19 ที่พัฒนาโดยบริษัทแอสตราซิเนกา (AstraZeneca) จากประเทศอังกฤษเตรียมเดินทางมายังแดนไทยพร้อมแจกจ่ายให้กับประชาชนคนไทย โดยล็อตแรกทั้งหมด 200,000 โดส คาดว่าจะมาถึงไทยประมาณปลายเดือนมกราคมหรือต้นเดือนกุมภาพันธ์ ภาครัฐจึงประกาศเตรียมเปิดลงทะเบียนโดยจะจัดสรรให้กับ ‘กลุ่มเสี่ยง’ ให้ได้รับวัคซีนก่อนใคร
หลายคนอาจสงสัยในใจว่าใครคือ ‘กลุ่มเสี่ยง’ ที่ว่า แล้วรัฐบาลจะจัดสรรวัคซีนที่มีอยู่อย่างน้อยนิดให้กับประชาชนคนไทยกว่า 69 ล้านคนได้เข้าถึงอย่างเท่าเทียมและมีประสิทธิภาพได้อย่างไร กลายเป็นโจทย์ว่าด้วยการจัดสรรทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดให้เกิดประโยชน์สูงสุดซึ่งเป็นคำถามของวิชาที่ชื่อว่า ‘เศรษฐศาสตร์’ พยายามหาคำตอบมาหลายศตวรรษ
เมื่อได้ยินคำถามดังกล่าว นักเศรษฐศาสตร์ทุนนิยมสุดขั้วก็จะยกมือขวาแล้วบอกว่าแนวทางที่ดีที่สุดในการจัดสรรทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดคือ ‘กลไกตลาด’ โดยให้ผู้บริโภคแข่งขันกันเสนอราคาว่าใครพร้อมจะจ่ายซื้อวัคซีนในราคาสูงสุด เพราะราคาดังกล่าวจะสะท้อน ‘คุณค่า’ ของวัคซีนในมุมมองของคนคนนั้น หากใช้วิธีนี้ ตลาดจะจัดสรรให้วัคซีนไปอยู่ในมือผู้ที่เห็นคุณค่าของมันมากที่สุด วิธีนี้จึงเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด
พอได้ยินคำตอบเช่นนั้น นักเศรษฐศาสตร์สังคมนิยมตกขอบก็จะยกมือซ้ายตบโต๊ะแล้วประกาศกร้าวว่า กลไกตลาดภายใต้ระบอบทุนนิยมนั้นเอื้อชนชั้นนายทุนผู้กุมทรัพยากรจำนวนมากของสังคม หากใช้วิธีการข้างต้นวัคซีนที่มีอยู่อย่างจำกัดก็จะตกไปอยู่ในมือของกลุ่มทุนหมด ส่วนชนชั้นแรงงานอย่างเราๆ ท่านๆ ก็ได้แต่มองตาปริบๆ เพราะกำลังทรัพย์ไม่เพียงพอ เราจึงต้องร่วมกันลุกขึ้นสู้ เรียกร้องให้ทุกคนมีสิทธิเข้าถึงวัคซีนอย่างเท่าเทียม ด้วยระบบหนึ่งคนหนึ่งสิทธิไม่ว่าจะยากดีมีจน แล้วปันส่วนวัคซีนด้วยการ ‘จับฉลาก’
แน่นอนครับว่าไม่มีรัฐบาลไหนมีลูกบ้าพอจะใช้สองแนวทางสุดโต่งข้างต้น ในบทความนี้ ผมจะชวนพิจารณาทางเลือกต่างๆ ฟังวิธีคิดในแต่ละรูปแบบ แล้วหาคำตอบพร้อมๆ กันว่าใครควรได้ฉีดวัคซีนก่อน ซึ่งขอบอกก่อนนะครับว่า คำตอบที่ถูกต้องที่สุดแม้จะไม่ได้มีคำตอบเดียว แต่ก็มีปลายทางคล้ายกันคือลดจำนวนผู้เสียชีวิตและผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงให้น้อยที่สุด และในขณะเดียวกันก็ต้องพยายามทำให้สังคมกลับมาเดินหน้าไปตามภาวะปกติอีกครั้ง
ทางเลือกที่ 1: ทำงานจำกัดการระบาดต้องได้ก่อน!
ทางเลือกแรกคือทางเลือกยอดนิยมที่แทบทุกประเทศประกาศใช้คือการให้วัคซีนแก่เจ้าหน้าที่สาธารณสุขซึ่งทำงานแนวหน้าในการจำกัดการระบาดของเชื้อ COVID-19 เหตุผลก็ตรงไปตรงมา เพราะถ้าเราไม่มีทีมแพทย์และสาธารณสุขที่ทำงานอย่างแข็งขันในการควบคุมโรคระบาดหรือรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ เราก็แทบไม่มีทางควบคุมการระบาดได้อย่างมีประสิทธิภาพ อีกทั้งอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยก็อาจเพิ่มสูงขึ้นเนื่องจากบุคลากรทางการแพทย์ไม่เพียงพอนั่นเอง
ทางเลือกที่ 2: เสี่ยงมากกว่าต้องได้ก่อน!
ทางเลือกนี้สอดคล้องกับแนวทางของประเทศไทยที่ระบุว่าจะให้สิทธิ ‘กลุ่มเสี่ยง’ ได้รับวัคซีนก่อน แต่อ่านแล้วหลายคนอาจสงสัยว่ารัฐบาลมีแนวทางในการประเมินความเสี่ยงอย่างไร ซึ่งผมเองก็ไม่ทราบเหมือนกัน (อ้าว!) แต่เพื่อให้เห็นภาพตรงกัน ผมขอแนะนำให้รู้จักเมทริกซ์ความเสี่ยง (risk matrix) ซึ่งเป็นเครื่องมือมาตรฐานที่ใช้ในการจัดลำดับความเสี่ยงนั่นเอง
เมทริกซ์ความเสี่ยงจะแบ่งความเสี่ยงออกเป็น 2 องค์ประกอบคือแนวโน้มที่จะเกิด (likelihood) และความรุนแรงของผลกระทบ (severity of impact) ซึ่งหากแปลงมาสู่บริบทโรคระบาดก็จะเท่ากับโอกาสที่จะติดเชื้อ และความรุนแรงของอาการหากติดเชื้อนั่นเอง
สำหรับผู้ที่มีโอกาสติดเชื้อมากที่สุดนั้น เราอาจพิจารณาในแง่อาชีพ นั่นคือเหล่าคนทำงานที่ยังต้องเดินทางไปกลับทุกวันเพื่อหาเลี้ยงชีพ อีกทั้งยังต้องพบปะผู้คนมากหน้าหลายตาในแต่ละวัน เหล่าอาชีพสำคัญที่ยังต้องทำงานแม้ว่าจะเผชิญกับการระบาดของCOVID-19 ก็มีตั้งแต่เหล่าบุคลากรทางการแพทย์ พนักงานในซุปเปอร์มาร์เก็ต และอีกสารพัดพนักงานบริการทั้งหลายที่ไม่สามารถทำงานระยะไกลได้ หรือพิจารณาในแง่ภูมิศาสตร์ นั่นคือเหล่าประชาชนที่อาศัยในพื้นที่ที่มีการระบาดรุนแรง
ส่วนผู้ที่จะมีอาการรุนแรงมากที่สุดหากได้รับเชื้อก็คือกลุ่มผู้สูงอายุและผู้ที่มีโรคประจำตัว เช่น โรคที่เกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจหรือความดันโลหิตสูง
เมื่อเราประกอบจิ๊กซอว์ทั้งสองชิ้นเข้าด้วยกัน เราก็จะเห็นหน้าตาของกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูงสุดและควรได้รับวัคซีนเป็นกลุ่มแรกคือกลุ่มผู้สูงอายุหรือผู้มีโรคประจำตัวที่มีความเสี่ยงสูงที่จะติดเชื้อ ซึ่งใกล้เคียงกับกลุ่มประชากรที่รัฐบาลสหรัฐอเมริกาและอังกฤษแนะนำว่าต้องให้ความสำคัญลำดับสองรองจากบุคลากรทางการแพทย์
ทางเลือกที่ 3: ‘แรงงานสำคัญ’ ต้องได้ก่อน!
นอกจากเป้าหมายของรัฐในการพยายามรักษาชีวิตผู้คนให้มากที่สุดแล้ว รัฐก็ยังต้องการคืนความสุข เอ้ย! คืนความปกติให้แก่สังคมด้วยการฉีดวัคซีนแก่เหล่าแรงงานสำคัญ (essential workers) ซึ่งต้องทำงานแม้ในห้วงยามวิกฤติเพื่อไม่ให้สังคมและเศรษฐกิจต้องเป็นอัมพาต อาทิ เหล่าพนักงานขนส่งสาธารณะ พนักงานดับเพลิง เจ้าหน้าที่ตำรวจ พนักงานไปรษณีย์ ไปจนถึงพนักงานร้านค้าปลีก
การฉีดวัคซีนให้กับแรงงานเหล่านี้นอกจากจะทำให้ความปกติกลับคืนสู่สังคมรวดเร็วขึ้นแล้ว ยังเป็นการจำกัดการระบาดทางอ้อมอีกด้วย เพราะแต่ละวัน พวกเขาและเธอจะต้องเจอกับคนมากหน้าหลายตาทำให้เสี่ยงที่จะติดเชื้อสูงกว่าคนที่สามารถทำงานที่บ้านได้ นอกจากนี้ หากแรงงานเหล่านี้ติดเชื้อเมื่อไหร่ นั่นหมายความว่าจะมีโอกาสแพร่เชื้อต่อได้มากกว่าคนกลุ่มอื่นนั่นเอง
รัฐบาลสหรัฐฯ มีแนวทางจัดลำดับความสำคัญประชากรกลุ่มนี้เป็นรองเพียงบุคลากรทางการแพทย์เท่านั้น อย่างไรก็ดี การจัดลำดับความสำคัญดังกล่าวนำไปสู่ข้อถกเถียงอย่างกว้างขวางว่าเหมาะสมหรือไม่ โดยผู้คัดค้านมองว่าควรให้ความสำคัญกับผู้สูงอายุมากกว่า เนื่องจากความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตของประชากรอายุ 65 ถึง 74 ปีนั้น สูงกว่าประชากรอายุ 18 ถึง 29 ปีมากถึง 90 เท่า นั่นหมายความว่าการจัดสรรวัคซีนให้กับแรงงานสำคัญก่อน อาจทำให้มีผู้เสียชีวิตมากขึ้นโดยไม่จำเป็น
ในทางกลับกัน รัฐบาลอังกฤษไม่ได้กำหนดลำดับการจัดสรรวัคซีนโดยใช้เกณฑ์แรงงานสำคัญแต่อย่างใด แต่ใช้เกณฑ์อายุและโรคประจำตัวเป็นหลักซึ่งนับว่าเรียบง่ายกว่ามาก
จัดสรรวัคซีน ไม่ง่ายอย่างที่คิด
ถึงแม้รัฐบาลจะตัดสินใจเกณฑ์ในการจัดสรรวัคซีนเสร็จสรรพ แต่ในทางปฏิบัติก็อาจเผชิญปัญหาความยุ่งยากในการจัดสรรทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัด หากผู้ที่เข้าเกณฑ์คัดกรองยังคงมีจำนวนมากกว่าวัคซีนที่มีอยู่ในคลัง ภาครัฐจะจัดลำดับความสำคัญอย่างไร
หลายคนอาจเสนอว่าใช้วิธีมาก่อนได้ก่อน แต่วิธีดังกล่าวอาจไม่เหมาะสมนักเพราะทำให้ผู้ป่วยความเสี่ยงสูงต้องไปแออัดเพราะกลัวว่าจะไม่ได้โควตาฉีดวัคซีน เมื่อเจอปัญหาแบบนี้ บางคนอาจเสนอว่าให้จัดสรรตามลำดับที่ลงทะเบียนผ่านช่องทางออนไลน์จะได้ไม่เสี่ยงต่อการระบาด แต่วิธีดังกล่าวก็จะกีดกันเหล่าคนที่เข้าไม่ถึงอินเทอร์เน็ตหรือผู้ที่ไม่มีทักษะทางดิจิทัลไปโดยปริยาย ข้อมูลจากสำนักงานสถิติแห่งชาติระบุว่ามีครัวเรือนไทยในสัดส่วนสูงถึง 32 เปอร์เซ็นต์ที่เข้าไม่ถึงอินเทอร์เน็ต การพึ่งพาช่องทางออนไลน์จึงกลายเป็นกำแพงกั้นขวางประชากรไทย 1 ใน 3 โดยปริยาย
ทางออกที่น่าสนใจสำหรับปัญหาดังกล่าว คือแนวทางที่รัฐบาลอังกฤษใช้ในการจัดลำดับความสำคัญ นั่นคือตัวชี้วัดที่ชื่อว่าจำนวนปีของชีวิตโดยปรับตามคุณภาพชีวิต (quality-adjusted life years) หรือ QALY โดยหนึ่งปีที่มีสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรงนั้นจะเทียบเท่ากับ 1 QALY ส่วนคนที่มีสุขภาพไม่แข็งแรงจะมีค่าคุณภาพชีวิต (Quality of Life) QoL อยู่ที่ระหว่าง 0 ถึง 1 ส่วนผู้เสียชีวิตจะมีค่าคุณภาพชีวิตเท่ากับศูนย์
เพื่อให้เห็นภาพ ผมขอยกตัวอย่างการคำนวณ QALY โดยแบ่งเป็น 3 กรณีครับ
กรณีที่ 1 คนหนึ่งคนมีชีวิตหนึ่งปีโดยมีสุขภาพร่างกายสมบูรณ์แข็งแรงจะสามารถคำนวณโดย อายุ 1 ปีคูณด้วยคุณภาพชีวิตเทียบเท่ากับ 1 QoL จะได้เท่ากับ 1 QALY
กรณีที่ 2 คนหนึ่งคนมีชีวิตครึ่งปีโดยมีสุขภาพร่างกายสมบูรณ์แข็งแรงจะสามารถคำนวณโดย อายุ 0.5 ปีคูณด้วยคุณภาพชีวิตเทียบเท่ากับ 1 QoL จะได้เท่ากับ 0.5 QALY
กรณีที่ 3 คนหนึ่งคนมีชีวิตหนึ่งปีแต่มีสุขภาพร่างกายสมบูรณ์ไม่แข็งแรกนักโดยสมมติว่าครึ่งหนึ่งจากคนสมบูรณ์แข๋งแรงจะสามารถคำนวณโดย อายุ 1 ปีคูณด้วยคุณภาพชีวิตเทียบเท่ากับ 0.5 QoL จะได้เท่ากับ 0.5 QALY
หน่วยงานภาครัฐของอังกฤษจะใช้แบบสอบถามเพื่อประเมิน QALY โดยสอบถามระดับความเจ็บปวด อารมณ์ความรู้สึก กิจวัตรประจำวัน รวมถึงข้อจำกัดในการใช้ชีวิตต่างๆ โดยมีรายละเอียดค่อนข้างมากและครอบคลุมหลายฉากทัศน์ กระทั่งผู้ป่วยสามารถตอบแบบสอบถามให้ได้ค่า ‘ติดลบ’ กล่าวคือการมีชีวิตอยู่นั้นเป็นทุกข์กว่าการตายไปเสียอีก
วิธีดังกล่าวฟังดูเป็นวิทยาศาสตร์ที่เลือดเย็น เพราะเป็นการเปรียบเทียบคุณค่าของชีวิตมนุษย์แต่ละคนซึ่งอาจตีความได้ว่าชีวิตของคนที่เจ็บป่วยเป็นโรคเรื้อรังหรือพิการจะมีคุณค่าน้อยกว่าคนที่มีชีวิตสมบูรณ์แข็งแรง อย่างไรก็ดี ไม่ว่าจะใช้วิธีใด แต่ภายใต้สถานการณ์ที่เราต้อง ‘เลือก’ ว่าจะจัดสรรทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดให้กับใครคนใดคนหนึ่ง จะดีกว่าไหมหากเจ้าหน้าที่สาธารณสุขจะมีมาตรฐานวิธีการให้ยึดถือ แทนที่จะรัฐจะลอยแพบุคคลเหล่านั้นให้ใช้ ‘วิจารณญาณ’ ตามความเหมาะสม
อีกไม่นานวัคซีนก็กำลังจะเดินทางมาถึงประเทศไทย แล้วคุณผู้อ่านล่ะครับ คิดว่าเราควรจัดสรรอย่างไรจึงจะมีประสิทธิภาพและเป็นธรรม?
อ่านเพิ่มเติม
When Vaccine is Limited, Who Should Get Vaccinated First?
Who should get the vaccine first? The debate over a CDC panel’s guidelines, explained
QALYs and their role in the NICE decision-making process
